遠方教授從三焦辨證論治慢性腎炎淺議

徐飛飛　遠方

摘要：慢性腎小球腎炎（簡稱慢性腎炎）是臨床常見病，病勢纏綿，遷延難愈。遠方教授從三焦辨證入手，運用宣肺、健脾、補腎疏理三焦治療方法，調節肺脾腎三臟功能，治療慢性腎炎水腫、蛋白尿或血尿等，獲得滿意療效。

關鍵詞：慢性腎小球腎炎；三焦；辨證論治

Abstract：Chronic glomerulonephritis （hereinafter referred to as chronic nephritis） is a clinical common disease， and even more touching， deferment painless.Professor far away from the sanjiao （triple energizer） is dialectical， releasing lungs， spleen， kidney in the treatment of reorganization， adjust the function of lung， spleen and kidney， treatment of chronic nephritis edema， proteinuria and hematuria， a satisfactory curative effect.

Key words：Chronic glomerulonephritis；The sanjiao （triple energizer）；Syndrome differentiation and treatment

慢性腎炎是一組臨床表現相似、而病理改變不一、預后不盡相同的免疫性疾病。臨床以蛋白尿、血尿、水腫、高血壓為主要特征，是腎內科常見病，起病隱匿，病機復雜，病程冗長，遷延難愈，被稱為"沉默的殺手"，最終導致慢性腎衰竭，嚴重危害人類健康，引起腎臟病專業醫師的廣泛關注。中醫學根據其臨床表現將其歸屬為"腰痛、水腫、虛勞、血尿"等范疇。遠方教授從事腎臟病診療工作近30年，在長期臨床實踐中總結運用三焦辨證治療慢性腎炎，擴展了其臨床思路，豐富了慢性腎炎的辨證方法，現報道如下。

1 三焦與慢性腎炎的關系

三焦，作為六腑之一，是上中下三焦的合稱。《難經·六十六難》指出："三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷五臟六腑。"三焦是人體氣機升降出入的道路，是陽氣和水液運行的通道。《靈樞·營衛生會》"上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆。"形象化地描述了以肺、脾、腎為中心的三焦氣化的全過程。慢性腎炎病情遷延，多因三焦氣化失常，導致三焦樞機不利，肺、脾、腎三臟輸布水液、調節代謝機能難以實現，使機體升降失司，出入失常，而致水濁內停，精微下漏，出現肢體浮腫、小便不利、蛋白尿及血尿等。故有"其標在肺，其制在脾，其本在腎，其道在三焦"之說。腎虛不能主骨生髓，腰府失養，故可見腰痛。腎陰虧虛，肝陽上亢，水不涵木，故見頭暈目眩，血壓升高。遠師認為疏理三焦氣機，調節肺脾腎臟腑功能，是改善慢性腎炎癥狀并發揮療效的根本。

2 從三焦辨證論治慢性腎炎

2.1從上焦與肺辨證論治 肺位居上焦，上焦主司布散精微和宣發輸布津液，故"上焦如霧"。外邪侵襲肺衛，是慢性腎炎發病及復發的主要因素。肺外合皮毛，在竅為鼻，肺主宣發和肅降，主通調水道。《內經》指出："鼻者肺之候，肺氣通于天"。外感之邪首先侵襲于肺，肺失宣發肅降，通調水道功能障礙，水液輸布失常，而致水腫、小便不利等癥。從五臟生克來看，肺為腎母，肺臟受損，母病及子，影響及腎臟，腎失于封藏，精關失于固澀，精微下泄，而致蛋白尿或血尿。王耀獻[1]提出了早期治療IgA腎病應從肺臟論治，肺氣宣暢，肌膚腠理固密，水道通調，津液輸布有次，金能生水，有助于腎之封藏。竇立蕓[2]提出宣肺論治慢性腎炎，使外邪祛散，宣通肺氣，使三焦水道暢通，有助于利水消腫。

遠師在臨床中發現，慢性腎炎常因感受外邪使病情反復，遷延不愈。起居不慎，正氣不足，風寒襲表，癥見惡寒發熱，全身酸楚疼痛，咳嗽，咯白色痰，顏面或四肢浮腫，小便不利，舌苔薄白，脈浮緊，營衛不和，肺失宣降而致病情加重。或常因風熱之邪侵襲，癥見發熱頭痛，咽干，咽痛，咳黃色痰，渴喜冷飲，顏面、四肢浮腫，尿少，大便干結，舌紅苔薄黃，脈浮數等肺衛表證。故以宣發肺氣，利水消腫為治療原則，常用藥如麻黃、桂枝、防風、荊芥、紫蘇子等以疏散風寒；金銀花、連翹、菊花、薄荷、桑葉、牛蒡子、浮萍等以疏風清熱。應用辛味輕浮之風藥，取之"提壺揭蓋"之意，并少量輕投，體現了"治上焦如羽，非輕不舉"之意。

2.2從中焦與脾胃辨證論治 脾胃同居中焦，為人體氣機升降之樞紐。脾胃為氣血生化之源、后天之本，在慢性腎炎發展過程中起重要作用。脾主運化水谷精微及水液，脾主升清，將其精華物質輸送全身以營養各臟腑的生理機能，稱為"中焦如漚"。《素問·至真要大論》云："諸濕腫滿，皆屬于脾。"《東垣十書》指出："脾胃虛弱，不能運化精微，而致水與谷聚而不散。"慢性腎炎經久不愈，損傷陽氣，陽虛則無以化濕，濕邪壅滯脾胃，脾胃運化受納失常，升降失職，臨床多表現為全身乏力，面色蒼白，畏寒肢冷，胸悶，納呆，惡心嘔吐，四肢浮腫，夜尿頻多或少尿，大便溏，舌質淡胖、苔白膩，脈沉等。脾升清降濁功能失常，清陽不升，濁陰不降，精微物質下泄出現蛋白尿、血尿。

關于治療方法，張玉麗[3]認為治療慢性腎炎時重視調理脾胃，脾虛癥狀好轉，再補益腎氣。童少伯[4]認為從脾論治慢性腎炎，體現了治病求本的中醫特色。王耀光[5]認為慢性腎炎雖與肺、脾、腎三臟有關，但其病之本應在脾。張仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈癥并治》中提出"病痰飲者，當以溫藥和之"的治療原則。遠師多以溫補脾陽、運化水濕、調理中焦為治療原則，常用干姜、肉桂、補骨脂等藥物溫補脾陽，振奮陽氣，開發腠理，通調水道，配伍茯苓、白術等以健脾燥濕，酌加少許防風、羌活、獨活、青風藤等風藥，取其風能勝濕、升清陽之功，有助于脾之運化，則能分清降濁，有相得益彰的促進作用。若濕邪日久化熱，濕熱之邪阻滯中焦，可選用三仁湯加減，酌加土茯苓、澤瀉、車前子等以宣暢氣機、清利濕熱，體現了"治中焦如衡，非平不安"之意。

2.3從下焦與腎辨證論治 腎位居下焦，下焦氣化主要在腎。腎開竅于二陰，司決瀆排泄，《靈樞·營衛生會篇》："下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大腸成下焦，滲而俱下，濟泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉。"故稱"下焦如瀆"。《素問·逆調論》："腎者水臟，主津液。"《素問·六節藏象論》云："腎者，主蟄，封藏之本，精之處也"。腎主水，調節全身水液代謝的功能，水液在腎陽蒸騰作用下化為氣，通過三焦與腎氣化津液，將水谷精微物質輸布至全身各臟腑，以維持人的生理機能。

慢性腎炎病程長，病勢纏綿，耗傷腎氣，腎失固藏，精氣外泄，下注于小便則形成蛋白尿。腎元虛損，不能化氣行水，膀胱氣化功能失常，開合失司，水液內停而為水腫。腎氣不足，不能主骨生髓，腰府失養，故見腰痛。三焦氣化失常，津液不能正常地蒸化、輸布及排泄，出現濕濁、痰飲稽留，壅滯經脈，導致瘀血內停出現面色晦暗，皮下瘀點，血尿等。肝腎同居下焦，肝為陰中之陽，腎為陰中之陰，陰陽維系，相互制約。肝主疏泄，慢性腎炎日久不愈，患者情緒失常，肝郁氣滯，日久化火，肝火太盛則下劫腎陰，導致腎陰不足，肝陽上亢，水不涵木，出現頭暈目眩，發生慢性腎炎的腎性高血壓。臨床多表現全身乏力，顏面晦暗，頭暈目眩，胸悶氣短，腰痛，納差，面浮身腫，腰以下甚，少尿。舌質暗淡、苔黃膩，脈弦細。

遠師經過多年診療經驗，治療以補腎益氣、調和陰陽為主。多選用濟生腎氣丸加減。酌加仙靈脾、巴戟天以溫腎陽，使腎陽發揮蒸騰、宣發的特點。若有腎虛腰痛，可酌加杜仲、續斷、牛膝、桑寄生等強腰壯筋骨；蛋白尿久治不愈，可加龜板、鱉甲、牡蠣等咸寒入腎之品，體現"治下焦如權，非重不沉"之意，以控制蛋白尿；若出現感染后血尿，可加小薊、蒲黃、仙鶴草、石韋以清熱補虛止血；若見面色晦暗，腰部刺痛，舌質暗紅有瘀斑的血瘀征象，可加益母草、丹參、澤蘭等以活血化瘀；若肝氣不舒，脅痛善嘆息、郁悶欲哭，可加柴胡、香附、白芍等以疏肝理氣、養陰柔肝；若肝火上炎頭暈目眩，輔以天麻、鉤藤、石決明、夏枯草、菊花等以平肝潛陽，清肝瀉火；久病入絡，可加地龍、僵蠶、水蛭等蟲類藥以活血通絡降蛋白尿。

3 結論

遠師認為，慢性腎炎的發病與三焦密切相關，誠如張景岳所說"上焦不治，由水泛高源，中焦不治，則水停中脘，下焦不治，則水亂二便"。肺脾腎三臟，乃上焦、中焦、下焦之要臟，肺為水之上源，主通調水道，脾為水之中樞，主運化水液，腎為水之下根，主生化水源，通過三焦蒸騰氣化，共同完成人體內的水液代謝。慢性腎炎以三焦辯證為主，通過調節肺脾腎三臟的功能為基礎，根據具體情況加減辨證，恰當用藥，其療效卓著。

參考文獻：

[1]霍光旭.王耀獻從三焦論治IgA腎病經驗[J].中醫藥臨床雜志，2005，01：76-78.

[2]竇立蕓，楊進.宣肺法在慢性腎小球腎炎中的運用[J].吉林中醫藥，2011，05：412-413.

[3]張玉麗，馮松杰.從脾論治慢性腎炎[J].江西中醫藥，2012，01：8-9.

[4]何立群，孫峰俐.海派名醫童少伯從脾論治慢性腎炎經驗之我見[J].中國中西醫結合腎病雜志，2013，11：941-943.

[5]侯英華，王耀光.王耀光教授從脾論治慢性腎炎蛋白尿[J].吉林中醫藥，2011，10：947-948.

編輯/哈濤