維持性血液透析78例死亡原因分析

徐黃根　汪裕偉

摘要：目的 探討維持性血液透析患者的死亡原因。方法 回顧性分析78例維持性血液透析患者死亡原因。結(jié)果 78例死亡原因包括心血管疾病27例，腦血管疾病17例，感染12例，高鉀血癥10例，尿毒癥腦病4例，惡性腫瘤3例，消化道出血2例，其他病因3例（外傷1例、自殺2例）。結(jié)論 MHD患者并發(fā)癥多、生存期短、死亡率高，心腦血管疾病是MHD患者最常見(jiàn)的死亡原因。

關(guān)鍵詞：維持性血液透析；死亡原因；分析

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）已成為全球公共性衛(wèi)生問(wèn)題，伴隨疾病的進(jìn)展及遷延，一部分CKD患者不可避免的發(fā)展為終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD），維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是ESRD患者最有效的替代治療方法之一。眾所周知，MHD患者并發(fā)癥多、生存期短、死亡率高，有研究證實(shí)[1]透析患者的死亡率比一般人群高14倍。筆者對(duì)2007年1月～2015年10月在本院行MHD治療的78例死亡患者進(jìn)行回顧性分析，以期為提高M(jìn)HD患者生存率及生活質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 78例死亡患者有男45例、女33例，年齡30～83歲；基礎(chǔ)病因：慢性腎小球腎炎33例（占42.3%）、糖尿病腎病18例（占23.1%）、高血壓腎病17例（占21.8%）、狼瘡性腎炎1例（占1.3%）、梗阻性腎病3例（占3.8%）、尿酸性腎病2例（占2.6%）、血管炎腎病1例（占1.3%）、不明原因3例（占3.8%）。

1.2透析方式 所有患者均采用碳酸氫鹽透析液，使用費(fèi)森尤斯4008B、金寶AK95血液透析機(jī)，使用透析器為：Nipro SUREFLUX-130G LC GA空心纖維透析器（超濾系數(shù)18ml/h.mmHg，有效膜面積1.3m2）、Nipro FB-150U LC GA空心纖維透析器（超濾系數(shù)37ml/h.mmHg，有效膜面積1.5m2）；透析1.5～3次/w，透析時(shí)間3～4h/次，透析液流速500ml/min，血流速180～280ml/min，采用低分子肝素抗凝，凝血功能明顯異常者采用無(wú)肝素透析；血管通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺及雙腔留置深靜脈置管。

1.3其他治療 所有患者均予糾正貧血及營(yíng)養(yǎng)不良、控制血壓、調(diào)節(jié)血脂及血糖、糾正鈣磷代謝紊亂、抗心衰、抗感染等綜合治療。

2 結(jié)果

2.1死亡原因 78例死亡原因包括心血管疾病27例（34.6%），腦血管疾病17例（21.8%），感染12例（15.4%），高鉀血癥10例（12.8%），尿毒癥腦病4例（5.2%），惡性腫瘤3例（3.8%），消化道出血2例（2.6%），其他病因3例（3.8%）（外傷1例、自殺2例）。見(jiàn)圖1。

2.2透析齡與死亡人數(shù)的關(guān)系 透析齡在3～12個(gè)月之間有34例患者死亡，透析齡在13～24個(gè)月之間有14例患者死亡，透析齡在25～36個(gè)月之間有8例患者死亡，透析齡在37～48個(gè)月之間有8例患者死亡，透析齡在49～60個(gè)月之間有5例患者死亡，透析齡在61～72個(gè)月之間有2例患者死亡，透析齡在73～84個(gè)月之間有1例患者死亡，透析齡在84～96個(gè)月之間有1例患者死亡，透析齡在96及以上月齡的有5例患者死亡。綜上所述：隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)MHD患者生存率逐年下降；進(jìn)入透析后2年內(nèi)是患者死亡的高峰時(shí)間段。

3 討論

心血管疾病是MHD患者最主要的死亡原因，占34.6%，有報(bào)道[2]心血管疾病占中國(guó)MHD患者死亡率的44.6%。分析原因可能與以下因素有關(guān)：①高血壓：MHD患者透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)多、水鈉潴留致容量負(fù)荷增多、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增高等；②貧血：長(zhǎng)期貧血導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加加重心肌損害；③尿毒癥毒素：尿毒癥毒素特別是中大分子毒素可加速動(dòng)脈硬化的發(fā)展；④血流動(dòng)力學(xué)改變：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用及透析超濾導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常，增加心血管事件的發(fā)生；⑤電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：鈣磷代謝異常、高鉀血癥及代謝性酸中毒等；⑥慢性炎癥狀態(tài)等。

腦血管疾病是MHD患者第二大死亡原因，占21.8%；有研究報(bào)道[3]血液透析患者腦血管疾病的發(fā)生率明顯高于普通人群，是普通人群的6～10倍。分析原因可能與高齡、高血壓、透析不充分、長(zhǎng)期使用抗凝劑維持透析、血小板功能下降、凝血因子（VIII因子）缺乏等因素有關(guān)。

感染是MHD患者重要死因，占15.4%。MHD患者多合并貧血、低蛋白血癥等營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低引起感染；尿毒癥毒素的蓄積抑制中性粒細(xì)胞的功能（如移動(dòng)、趨化、吞噬功能）增加感染的發(fā)生。此外，感染可加劇或誘發(fā)心衰、膿毒血癥、多臟器功能不全等。

高鉀血癥是MHD另一重要死因，占12.8%。高鉀血癥可導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常、甚至出現(xiàn)心臟驟停，其典型的心電圖改變?yōu)樵缙赥波高尖、P波波幅下降，隨后出現(xiàn)QRS寬大畸形、P R間期延長(zhǎng)、心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯、室顫。

尿毒癥腦病、惡性腫瘤、消化道出血也是MHD患者常見(jiàn)死因，分別占5.2%、3.8%、2.6%。目前尿毒癥腦病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與透析失衡、尿毒癥毒素及代謝產(chǎn)物蓄積、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等因素有關(guān)；消化道出血的發(fā)生可能與MHD患者基礎(chǔ)胃泌素分泌增加造成胃粘膜損傷、尿素分泌增加導(dǎo)致血氨增多致化學(xué)性胃炎損傷、凝血因子減少、血小板數(shù)量及功能下降等因素有關(guān)。

自殺也是MHD患者不容忽視的死因之一[4]。眾所周知MHD患者長(zhǎng)期依靠機(jī)器生存、面臨疾病的痛苦折磨、遭受巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，容易產(chǎn)生抑郁、絕望等情緒反應(yīng)，以致產(chǎn)生放棄治療的想法，甚至絕望自殺。

綜上所述，MHD患者治療的道路任重道遠(yuǎn)；醫(yī)務(wù)人員在治療疾病的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，努力使患者做到合理飲食、充分透析、控制感染、糾正貧血及營(yíng)養(yǎng)不良、減少透析并發(fā)癥，鼓勵(lì)患者重拾生活的信念，讓更多的患者融入社會(huì)、回歸社會(huì)、樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

參考文獻(xiàn)：

[1]Danielski M，Ikizler TA，McMonagle E，et a1.Linkage ofhypoalbuminemia，Inflammation，and oxidative stress in patients receiving maintenance hemodialysis therapy[J].Am J Kidney Dis，2003，42：286-294.

[2]陳香美.中國(guó)血液凈化治療現(xiàn)狀[J].中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)，2011.

[3]Seliger SL，Gillen DL，Longstreth WT Jr，et al. Elevated risk of stroke among patients with end - stage renal disease[J].Kidney Int， 2003，64（2）： 603 -609.

[4]Byard RW，James RA.Forensic issues in cases of fatal hemorrhage from arteriovenous dialysis access sites[J].Forensic Sci Med Pathol，2007，3（2）：128-132.

編輯/哈濤