ICU發生血導管相關性感染的原因分析

向敏

摘要：目的 探討ICU發生中心靜脈導管感染因素及護理措施。方法 結合臨床，總結分析ICU發生血導管感染的相關因素及護理措施。結果與結論 CVC感染發生可能與置管的部位、置管操作、置管時間以及置管部位敷料有關，臨床護理過程中，應加強置管部位出口部位和導管的維護，是預防CVC感染發生的有效措施。

關鍵詞：ICU；CVC；感染；護理

中心靜脈導管（Central venous catheter，cvc）是搶救危重患者的必需通道，靜脈導管留置技術在減輕患者針刺痛苦，為臨床輸液、輸血、給藥、營養支持等治療提供方便的同時， 也增加中心靜脈導管相關性感染（catheter related infection，CRI）的危險。一旦發生病情危重又極易誤診，病死率高達10%～20%。據報道，在美國每年發生院內血液感染人數超過20萬例， 而其中90%與中心靜脈導管有關。本文總結在ICU里有關CVC相關性感染的危險因素及護理經驗，現總結報道如下。

1 CVC相關性感染的危險因素分析

1.1置管部位 頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈是，PICC置管是臨床置管常選的幾種主要途徑。目前臨床上比較一致的觀點是，鎖骨下靜脈感染發生率最低，股靜脈置管感染發生率最高，衛生部感染控制操作指南中也建議CVC置入鎖骨下而不是頸部或是股靜脈 。

1.2置管操作 以往的文獻報道[3]，置管醫師操作技術的熟練程度與感染發生率成反比。操作技能生疏、操作時間過長、反復穿刺置管，對局部皮下組織和血管內壁的損傷較大，增加了炎性反應和導管感染的可能能性；而操作熟練，一次置管成功率高，可減少導管移動的幅度，減少微生物侵入損傷部位的機會。

1.3置管時間 文獻報道[4]，感染的發生與導管置入時間呈正相關，導管留置時間越長，發生感染的風險就越高。有研究顯示，導管留置時間≤10d的總感染率為8.3%，11～20d為27.8%，≥21d則達66.79%[5]。

1.4置管部位敷料 蘭美娟等報道，單純使用透明敷料比棉質敷料易增加感染機會，因此透明、半透性聚安酯敷貼，中間帶有紗布的透明敷料或用無菌紗布覆蓋穿刺口，更能減少CVA感染機會。

2 護理措施

2.1加強無菌操作觀念 CVC留置是一項有創的侵入性操作，因此醫護人員在操作中嚴格執行無菌操作是預防感染的保證，所有操作者必須堅持無菌觀念，保持環境清潔，無論在置管、換藥、換管，還是在配液、輸液、加藥過程中，都要嚴格執行手衛生制度，進行無菌操作。

2.2規范置管操作流程 置管部位的選擇應以鎖骨下靜脈為首選，盡量避免選擇頸內靜脈和股靜脈，以降低導管的感染發生率。注重醫師置管操作技能，加強對醫師置管操作的培訓和考核，建立專業化的醫護隊伍，提高操作技術的規范化和熟練化，以確保留置導管使用的安全。

2.3加強置管出口部位的護理 ①仔細檢查置管出口部位周圍的皮膚情況，觀察有無局部感染的征象（紅斑、膿腫、硬結等），定期觀察患者的全身癥狀（發熱、白細胞升高、血壓變化等），并做好相應護理記錄；②局部換藥時，臨床上多選用0.5%氯已錠作為消毒劑，皮膚消毒范圍應大于所選的敷料，直徑>7em。③敷料更換益多選擇透氣性、組織相容性好的透明貼膜，對于持續高熱、出汗較多的患者宜首選紗布，當敷料出現潮濕、卷邊、松動、污染時，應立即更換，更換貼膜敷料時，應一手固定外露的導管柄部，一手順皮膚毛發走行方向撕脫貼膜。

2.4導管的護理 ①保持導管通暢，杜絕導管堵塞。定期用肝素液脈沖式沖管，在導管內造成小漩渦，可有效減少纖維蛋白的沉淀、抑制血栓的形成，預防細菌在導管局部黏附而引起感染；②輸注TPN液4h、輸注血液制品后，抽血后，導管使用間隙期，不相容的液體間，輸液后都應該用生理鹽水沖洗管道，最好專管專用，輸注血液制品后應立即更換使用管道，不可再輸注其他液體，避免血栓形成；③盡量減少導管遠端的附加裝置（如三通）及多次藥物推注，并保持給藥系統的密閉性。

2.5合理選擇留置時間 導管留置時間越長，感染的幾率也會增加。因此，護理人員應正確記錄置管時間，導管留置1～2w是比較安全的， 超過2～3w者， 應警惕導管敗血癥的發生。

3 總結

在ICU進行治療和護理的患者一般病情比較危重、伴隨嚴重潛在性疾病、抵抗力比較差，存在長期廣譜抗菌藥物的使用史，大部分患者帶有多種介入性留置導管，有文獻資料顯示，ICU科室出現感染的幾率屬于醫院其它病房發生感染的5～10倍左右，出現感染的主要因素為危重患者食用插管，但是中心靜脈插管屬于ICU中非常多見的血管侵入性操作，受到上述感染危險因素的影響，使患者長期處于血流感染以及并發系統感染的風險之下，所以，醫院需要建立完善的操作流程以及感染預防宣傳，完善監控系統。有研究結果顯示，患者的病情、年齡、宿主免疫能力和導管相關性血流感染關系十分密切，ICU護理人員需要每天對患者的感染癥狀給予評估，如果懷疑患者存在導管相關血流感染情況，需要馬上將導管拔除進行細菌培養，同時給予患者外周靜脈血液培養，早日診斷。ICU科室需要設立監控員，對導管。空氣、醫護工作者以及器械實施監測，每月總結導管相關性血流感染的發生情況，掌握感染的流行趨勢，了解病原菌的耐藥性以及變遷情況，為改進措施提供有利的依據。最近幾年以來廣譜抗菌藥物，特別是第三代頭孢菌素的大量使用，不但導致耐藥菌株數量的增加，也屬于現在醫院導管相關性血流感染發生不斷升高的重要因素，長期使用廣譜抗菌藥物能夠引起部分呈細菌定植狀態患者最終發展為感染狀況，也會導致二重感染以及多重耐藥菌感染幾率升高，患者在感染后期選擇抗菌藥物的難度加大，所以，需要由專人監測抗菌藥物的合理使用。有文獻報道稱，導管相關性血流感染出現幾率和置管引起管腔內細菌定植相關，如果醫護工作者在實施穿刺操作以及置管護理工作中欠缺無菌觀念、操作不規范、不重視手衛生，會將病原菌通過接觸傳播引起感染。

綜上所述，CVA相關性感染發生的因素可能與置管部位、置管操作、置管時間以及置管部位敷料有關，在CVA臨床護理過程中，應加強置管部位的觀察、規范置管操作流程以及加強置管出口部位和導管的維護，是預防CVA感染發生的有效措施。

參考文獻：

[1]楊海燕.中心靜脈導管并發癥的防治進展[J].上海護理，2007，7（3）：56-59.

[2]楊莉.ICU患者中心靜脈置管相關感染原因分析及護理[J].沖國社區醫師，2010，13：1123-1124.

[3]鄒琳，俞森洋.導管相關感染的病原菌及相關危險因素[J].中華醫院感染學雜志，2005，15（4）：405-407.

[4]劉思文，胡愛書，侯會池，等.完全胃腸外營養靜脈導管的護理進展[J].解放軍護理雜志，2003，6：589-591.

[5]劉魯忻，孫藝鑄，賴總善.中心靜脈插管39例醫院感染分析[J].中華醫院感染學雜志，2000，10（5）：354-355.

[6]蘭美娟，沈富女.中心靜脈置管術后的預防及護理[J].實用護理雜志，1999，15（5）：40.

編輯/安樺