鼻內(nèi)鏡下額竇再手術(shù)的處理探討

王杰　王桑　王麗華

摘要：目的 探討在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中額竇口處理時(shí)的手術(shù)技巧。方法 211例（288側(cè)）額竇病變患者，予以保留功能的額竇開放術(shù)。均在0°內(nèi)窺鏡下切除鉤突，開放篩竇，并盡可能開放鼻丘氣房，開放額隱窩。內(nèi)窺鏡尋找額竇開口，用額竇鉗開放竇口，徹底清除竇口周圍病變組織，同時(shí)保留竇口粘膜。術(shù)后生理鹽水沖洗，額竇口封閉率50%。將該50%患者在門診鼻內(nèi)鏡下予以額竇再開放換藥，開放期間應(yīng)用塞納斯。塞納斯注入竇口，后用明膠海綿封閉，14d后30°或70°內(nèi)鏡復(fù)查竇口。結(jié)果 該50%患者100%14天后額竇口完全上皮化，額竇口開放良好，隨訪3個(gè)月，額竇口開放率100%。結(jié)論 塞納斯應(yīng)用于鼻內(nèi)鏡下額竇再手術(shù)顯著地促進(jìn)了創(chuàng)面無(wú)瘢痕愈合。為我們?cè)诖_保額竇手術(shù)療效方面提供了精確化手段。

關(guān)鍵詞：鼻內(nèi)鏡；額竇開放術(shù)；慢性額竇炎；塞納斯

額竇因其毗鄰顱底、眼眶，又因其發(fā)育氣化原因，造成有些額竇開口術(shù)中不好定位、開放，或者即使開放也很狹小，也有些患者術(shù)中盡管能夠開放額竇開口，但由于術(shù)后換藥、隨訪及其自身傷口增生瘢痕化，最終造成封閉，使得額竇炎復(fù)發(fā)。然而額竇炎的處理結(jié)果，又是fess術(shù)后成敗的關(guān)鍵，有些手術(shù)因術(shù)后額竇炎復(fù)發(fā)，致使術(shù)后療效差。究其原因是額竇口的處理問(wèn)題，然而額竇術(shù)式的不斷改進(jìn)對(duì)fess手術(shù)的成功率有不斷的提高。如draff手術(shù)II、III型的引入，為我們提供了新境界，但也由于draff手術(shù)對(duì)器械及解剖掌握的要求很高，因而draff手術(shù)對(duì)大多數(shù)頑固性復(fù)雜性炎癥患者來(lái)說(shuō)也面臨創(chuàng)傷過(guò)大，術(shù)后也有再封閉的問(wèn)題，如何提供一種既簡(jiǎn)便又安全的術(shù)式是臨床中所追求的。我們對(duì)額竇手術(shù)術(shù)后有封閉趨勢(shì)的患者應(yīng)用了塞納斯，取得了滿意的效果。

1資料與方法

1.1一般資料 211例患者中，男性83例，女性128例，年齡18～70歲，平均44歲，所有病例均有不同程度的鼻堵、濃涕、頭痛。結(jié)合鼻內(nèi)鏡檢查和鼻竇CT檢查所有病例均有不同程度的單側(cè)或雙側(cè)額竇黏膜炎性改變，伴不同程度的鼻中隔偏曲，其他鼻竇炎癥，鼻炎或伴鼻息肉。

1.2手術(shù)方法 材料：塞納斯（自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠），是國(guó)內(nèi)唯一一款注冊(cè)專用于鼻內(nèi)鏡術(shù)后促進(jìn)愈合的生物材料（常州百瑞吉生物醫(yī)藥公司出品）。方法：常規(guī)組，按fess術(shù)式操作，術(shù)后常規(guī)鼻內(nèi)鏡隨訪，生理鹽水沖洗，額竇口封閉率50%（見(jiàn)圖1）。將該50%患者在門診鼻內(nèi)鏡下予以額竇再開放換藥，開放期間應(yīng)用塞納斯。塞納斯注入竇口，后用明膠海綿封閉，14d后30°或70°內(nèi)鏡復(fù)查竇口。

2結(jié)果

上述50%患者100%14d后額竇口完全上皮化，額竇口開放良好，隨訪6個(gè)月，額竇口開放率100%（見(jiàn)圖2）。

3討論

目前額竇手術(shù)是鼻內(nèi)鏡手術(shù)中難度較大且相對(duì)具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，額竇及額隱窩區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜多變，該區(qū)域病變導(dǎo)致竇口狹窄并使術(shù)野暴露差，又由于額隱窩局部解剖復(fù)雜，上鄰顱底，外鄰篩骨紙樣板，后界毗鄰篩前動(dòng)脈，給該部位的手術(shù)帶來(lái)困難，而且術(shù)中危險(xiǎn)性較大，容易造成嚴(yán)重并發(fā)癥，且約10～30%的患者在不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)后可能帶來(lái)繼發(fā)的額竇病變。額竇炎常為多組或全組鼻竇炎的一部分。其單獨(dú)發(fā)病率較篩竇、上頜竇炎低，但由于額竇炎常引起較為劇烈的頭痛、眼痛等癥狀，對(duì)其的妥善處理目前越來(lái)越受到重視。因此有學(xué)者認(rèn)為額竇和額隱窩區(qū)域的手術(shù)是目前鼻內(nèi)鏡外科手術(shù)中難度最大和最富挑戰(zhàn)性的手術(shù)。

鼻內(nèi)徑路額竇手術(shù)主要有鉤突徑路和鼻丘徑路兩種手術(shù)術(shù)式。前者是由根據(jù)鉤突上端附著點(diǎn)，尋找額竇開口，當(dāng)鉤突上端附著于顱底或中鼻甲時(shí)，可直接在鉤突上端外側(cè)，篩漏斗上端找到額隱窩的引流通道；當(dāng)鉤突上端附著于眶紙板時(shí)，則首先在鉤突的后外側(cè)和篩泡間的上方找到篩漏斗頂端的終末隱窩，再通過(guò)去除終末隱窩的前壁和后壁暴露額隱窩，即所為鉤突徑路手術(shù)。該術(shù)式對(duì)術(shù)者的解剖知識(shí)及手術(shù)技巧，及手術(shù)器械要求更高，必須在70°鏡下完成。后者則是強(qiáng)調(diào)鼻丘氣房在額竇開放手術(shù)中的重要意義，提出以鼻丘氣房為中心的鼻內(nèi)鏡額竇開放術(shù)。其理論依據(jù)為鼻丘氣房的上壁為額竇的底壁，鼻丘氣房的后壁構(gòu)成了額隱窩的前壁，只要在術(shù)中打開鼻丘氣房的頂壁和后壁，即開放了額竇底壁和額隱窩的前壁，即所謂鼻丘徑路手術(shù)。由鼻丘方向略向后上方向?qū)ふ摇１乔饛铰沸g(shù)式由于去掉了鼻丘氣房的前壁，故術(shù)野暴露清楚，0°鏡下就可完成手術(shù)，優(yōu)點(diǎn)明顯。國(guó)人鼻丘氣房出現(xiàn)率90%以上，且位置比較恒定。

粘膜保護(hù)問(wèn)題：盡量保證額隱窩區(qū)域粘膜的完整對(duì)于防止術(shù)后出現(xiàn)額竇口狹窄和閉鎖至關(guān)重要，研究表明額隱窩外側(cè)壁粘膜對(duì)于保證正常的額竇粘液纖毛生理功能尤為重要，術(shù)中應(yīng)予以特別關(guān)注。為保證術(shù)后額竇口開放良好，術(shù)中避免裸露骨質(zhì)，竇口周邊區(qū)域粘膜的保護(hù)，這一技術(shù)應(yīng)貫穿于整個(gè)手術(shù)過(guò)程之中。裸露的骨質(zhì)由于骨面炎癥反應(yīng)，肉芽和囊泡反復(fù)生長(zhǎng)，阻礙創(chuàng)面愈合或使愈合時(shí)間大大延遲，且該部位的纖毛也將無(wú)望恢復(fù)。為了精確取舍黏膜和骨質(zhì)，采用切割技術(shù)（切鉗和電動(dòng)吸引切割器）是必須的。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)或癥狀控制不理想的原因之一是額竇病變處理不徹底，這與額竇竇口解剖變異，額竇口周圍狹窄處理困難有關(guān)。另一方面術(shù)后鼻內(nèi)窺鏡檢查及術(shù)后護(hù)理是非常必須的。鼻內(nèi)鏡檢查并沖洗鼻腔及竇腔，1次/w， 1月后1次/2w，半年后1個(gè)月1次。因額竇口引流容易堵塞，故內(nèi)窺鏡復(fù)查尤為重要。術(shù)后護(hù)理是決定額竇二次手術(shù)成敗的重要因素。但過(guò)早的清理術(shù)腔又阻礙了纖維功能化的愈合，致使創(chuàng)面瘢痕化。在二次手術(shù)術(shù)腔里，先前的疤痕形成部位易于再次形成疤痕，故尤其需注意。臨床上確有部分額竇術(shù)后的患者，盡管按常規(guī)程序診療，但額竇口的封閉率還是相當(dāng)高，本組是約50%，分析其原因可能是有其先天解剖發(fā)育原因，也有術(shù)中開放后該局部炎癥控制不徹底，或局部創(chuàng)面過(guò)大，造成裸露骨質(zhì)的增生，創(chuàng)面瘢痕化，以致于竇口開放率差。本組額竇炎術(shù)后有封閉趨勢(shì)的患者，我們采用了塞納斯干預(yù)，取得了良好的療效。透明質(zhì)酸鈉是廣泛存在于人體內(nèi)的天然物（非磺化糖胺多糖），參與人體創(chuàng)傷自然愈合的全過(guò)程，能夠調(diào)控炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)細(xì)胞遷移、粘附、分化，促進(jìn)新生血管再生和促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)（膠原等）的有序合成。塞納斯是通過(guò)自交聯(lián)技術(shù)使其成為三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（無(wú)任何第三方添加劑），從而使其粘滯度大大得以提高，使其穩(wěn)定粘附于創(chuàng)面，顯著延緩體內(nèi)降解吸收時(shí)間，與創(chuàng)面愈合關(guān)鍵匹配（7～14d），全面保留了透明質(zhì)酸鈉的良好生物特性，既保證了安全性，又顯著地促進(jìn)了創(chuàng)面無(wú)瘢痕愈合。正是由于塞納斯在對(duì)竇口周邊傷口的調(diào)控，其無(wú)瘢痕愈合，最終達(dá)到了竇口開放佳的效果。2w周期的竇口開放的療效，又大大地簡(jiǎn)化了門診復(fù)診換藥的程序，節(jié)約了醫(yī)療資源，解放了醫(yī)生的勞動(dòng)力，尤為重要的是，為我們?cè)诖_保額竇手術(shù)療效方面提供了精確化手段，值得我們嘗試。

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編輯/丁一