微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療小兒上尿路結石的護理體會

周海慧　嚴曉麗　袁超英

摘要：目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療小兒上尿路結石的護理。方法 2009年1月～2015年5月微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療小兒上尿路結石83例，對患兒及家屬術前加強心理護理，術中注意沖洗液和生命體征監(jiān)測，術后做好病情觀察、導管護理、并發(fā)癥的觀察及健康指導。結果 83例術后無死亡，一次性取凈結石78 例 二次取凈結石5例，所有患兒無輸血，患兒及家屬能以積極健康的心態(tài)配合治療。結論 良好的術前心理護理、術中和術后護理對微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療小兒上尿路結石十分重要。

關鍵詞：經(jīng)皮腎鏡；小兒上尿路結石；護理體會

隨著微創(chuàng)泌尿外科技術及相關設備的迅猛發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術（ percutaneous nephrolithotomy，PCNL） 現(xiàn)已取代傳統(tǒng)開放手術，成為上尿路結石治療的最重要手段。國外已普遍開展 PCNL 治療小兒復雜性腎結石。新疆位于我國的西北邊陲是多民族生活聚集的地方也是泌尿系結石高發(fā)的地方。該地區(qū)維吾爾族小兒有著很高的尿路結石患病率，比生活在同一個地區(qū)的漢族小兒高出很多。這可能與飲食、環(huán)境等內部因素以及不同地區(qū)、不同人群、不同民族有不同遺傳背景有關[1]。

我院自 2009 年 1月始，應用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術（MPCNL） 治療小兒上尿路結石83例，效果良好。為保證手術順利進行及術后盡快恢復，現(xiàn)將我們的護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組83例，男62例，女 21例。年齡3～16歲，平均（7.3±1.6）歲。其中左側 35例，右側 45例，雙側 3例。腎結石 63例，輸尿管中、上段結石10 例，腎結石合并輸尿管上段結石 5例、合并輸尿管下段結石 3例、合并膀胱結石 2例。83例患兒均伴不同程度腎積水，并發(fā)泌尿系感染 10例，合并腎功能不全2例，伴有重復腎盂及輸尿管1例，腎旋轉不良3例、馬蹄腎1例、孤立腎1例。

1.2方法

1.2.1術前護理

1.2.1.1患兒及家長的心理護理 入院時患兒具有懼怕心理，患兒家長由于受傳統(tǒng)觀念的影響和對疾病知識的缺乏，擔心影響孩子發(fā)育不良及腎臟的功能等，往往表現(xiàn)出焦慮和擔憂等情緒。針對以上心理反應，首先應向患兒家長詳細講解腎結石及 PCNL 手術的相關知識，簡單通俗的介紹手術設計方案、手術過程及預后等情況，以消除患兒家長的顧慮，主動配合手術治療。對于維吾爾及其它少數(shù)名族患兒，一定要尊重其名族的風俗習慣。

1.2.1.2保障患兒安全 由于小兒好動的天性，住院期間護士應做到防止跌倒、墜床、燙傷、感冒等安全告知及健康宣教工作。選擇小兒病床，地面鋪防滑墊，開水固定地點放置。

1.2.1.3體位訓練 患兒術中分別要采取截石位、俯臥位，術前應指導患兒練習這2 種體位，尤其是俯臥位。由于復雜性結石取石時間長，需要 1～3h，指導患兒從俯臥10min 開始訓練直至 2h，以適應術中體位的需要[2]。

1.2.1.4腸道準備 術前禁食4～6h、禁飲2h，可避免長時間的禁食禁飲導致患兒出現(xiàn)明顯的口渴、饑餓和焦慮等不良反應。

1.2.1.5皮膚準備 患兒于術前 1d 洗澡或用肥皂清洗皮膚，不剃除體毛，達到清潔即可。術前皮膚準備時不進行剃毛，可以讓患兒更安全、更舒適[3]。

1.2.2術中護理

1.2.2.1沖洗液護理 經(jīng)皮腎鏡取石術中需要用大量的沖洗液沖洗體腔，涼的沖洗液可直接使體溫下降，在取石、尋找殘留結石兩個手術過程中患兒體溫下降最多，因此合理控制沖洗液溫度至關重要。我們使用恒溫箱保持術中灌注用生理鹽水溫度在 39℃，同時在術中做好患兒的防水工作，使用防水薄膜覆蓋好手術區(qū)域以外的位置，手術臺上使用皮膚紙固定好沖洗區(qū)域，最小程度減少患兒熱量的流失。

1.2.2.2生命體征監(jiān)測 調節(jié)環(huán)境溫度、增強手術操作技能、控制輸液溫度、做好防水保溫處理、減輕術中麻醉的影響等方面維持好患兒生命體征，尤其是體溫，以利于手術的順利完成。

1.2.3術后護理

1.2.3.1全麻術后常規(guī)護理 為了預防舌后墜和誤吸口咽分泌物，術后患兒全麻未完全清醒前采取去枕平臥位，肩部墊高，頭偏向一側，清醒后取半臥位。嚴密觀察生命體征，監(jiān)測心電、血氧飽和度及生命體征 24h，給氧 6h。

1.2.3.2引流管護理 妥善固定引流管。在患兒煩躁時，使用保護性約束患兒四肢，防止患兒無意識自行拔管；嚴密觀察引流液的顏色、性質、量，并做好記錄；保持引流管的通暢；使用 0.05%碘伏消毒尿道口 2次/d。

1.2.3.3活動與飲食 由于手術腎臟多有創(chuàng)傷，術后會引起不同程度的血尿。故指導患兒以休息為主，術后第1d床上活動，以后根據(jù)血尿的情況，逐步下床活動。肛門排氣后指導多飲水，保持大便通暢。

1.2.3.4 并發(fā)癥的觀察與護理

1.2.3.4.1出血 術后如果短時間內腎造瘺管內引流出大量鮮紅血性液體，可采取夾閉腎瘺管，我們常規(guī)采取術后夾閉2h造瘺管。囑患兒絕對臥床休息；多飲水，以減輕血尿；密切觀察生命體征的變化，必要時可行超選擇性腎動脈栓塞治療。

1.2.3.4.2感染 術后密切觀察患兒的體溫情況，術后應用敏感的抗生素術前存在尿路感染按藥敏試驗結果先給予抗炎治療后再施行手術。PCNL術后 3d 患兒一般情況恢復正常，可以下床適度活動，故一般術后3d拔出導尿管，讓患兒自主排尿，可降低導尿管相關感染性并發(fā)癥[4]。

1.2.3.4.3預防雙J 管過期留置 講解臨床上留置雙 J 管的必要性及意義、護理要點、拔管時間及方法等。建立雙 J 管登記制度。手術后及時對每 1 例留置雙 J 管的患兒姓名、性別、年齡、住址、電話、雙 J管的位置、需留置的時間及預計拔管的時間進行登記。發(fā)現(xiàn)有未及時拔管的患兒，及時電話通知，對患兒進行定期電話隨訪[5]。常規(guī) 1 個月按時拔除雙 J 管，若存在盂管、輸尿管狹窄等情況，可適當延長留置雙J管時間，置管時間最長不超過3個月。

2 結果

83例患兒術后無死亡，一次性取凈結石78 例 二次取凈結石5例，所有患兒無輸血，腎栓塞，尿膿毒敗血癥等嚴重并發(fā)癥，患兒及家屬能以積極健康的心態(tài)配合治療。

3 討論

PCNL為小兒腎結石的治療提供了新的選擇，小兒由于發(fā)育不健全等獨特的病理生理特點，且手術又是在全麻下進 行的，其護理不容忽視。我們通過術前對患兒施行心理護理、體位訓練，術中注意沖洗液和生命體征監(jiān)測，術后加強病情觀察、引流管和并發(fā)癥的觀察和護理，以及對患兒及其家屬的健康教育等積極的護理措施，使患兒安全地渡過手術期，無一例并發(fā)癥發(fā)生。患兒出院后由于帶雙J管出院，應加強出院健康教育，叮囑患兒多飲水，不憋尿等預防感染；避免劇烈運動、突然下蹲等動作以防止雙J管脫落；及時遵醫(yī)囑回院復查，若有不適及時就診。結石取出后復發(fā)率仍較高，加強對患兒的飲食宣教，指導家屬對其飲食的合理調配，盡量避免含鈣量高食物的攝入，根據(jù)結石種類選擇適宜的酸類或堿類飲食，多喝水等以預防結石的復發(fā)。

參考文獻：

[1]凱賽爾.阿吉，乃比江.毛拉庫爾班.維生素D受體基因TOKI位點多態(tài)性與維吾爾族小兒尿路結石的關系[J].新疆醫(yī)科大學學報，2013，36（6）：777-779.

[2]陳曉華，徐茂雨，李代彪. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺碎石取石術治療復雜性腎結石的護理[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結合志，2012，15（22）：3141-3142.

[3]曾小英，蒙美英，李莉莉，等. 經(jīng)陰道純自然腔道內鏡腎囊腫去頂術的護理[J].中國實用護理雜志，2012，28（16）：4-5.

[4]毛克敬，孫建濤，楊金輝，等.PCNL術后腎造瘺管和導尿管拔管順序與術后相關并發(fā)癥的比較[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11（26）：124-126.

[5]李莉莉，蒙美英，曾小英，等.預防上尿路術后雙"J"管過期留置的護理[J]. 當代護士，2014，11（12）：77-78.編輯/哈濤