1例非霍金氏淋巴瘤和并大咯血的護理體會

溫小玲

摘要：目的 探討非霍金淋巴瘤合并大咯血的護理，提高搶救的成功率。方法 對該病例進行分析總結。結果 該患者成功搶救，未出現任何并發癥。結論 加強對病情的觀察，增加護理的預測性，可提高搶救率。

關鍵詞：非霍金氏淋巴瘤；大咯血；護理

淋巴瘤是起源于淋巴結或淋巴組織的惡性腫瘤，淋巴細胞或淋巴組織的大量增生，惡性程度不一。臨床上以無痛性，進行性淋巴結增大為主要臨床癥狀。根據病理組織學不同，分為霍金氏淋巴瘤和非霍金氏淋巴瘤兩大類[1]。我科2015年3月份成功搶救1例非霍金淋巴瘤合并大咯血的患者。現報告如下。

1 臨床資料

患者，女，65歲，臨床診斷為“非霍金淋巴瘤”6年，曾多次住院化療。2015年3月份患者在我院以：①縱隔淋巴結腫大，脾臟淋巴結腫大。②雙側胸腔積液，左側胸膜增厚。③肺部感染合并心功能不全。入住我科后積極給予救治，呼吸系統癥狀改善。于3月12日7∶30突然出現呼吸困難，咳嗽，咯血，從口鼻噴出鮮紅色血液約200 ml，血氧飽和度迅速下降至55%，伴心率快，呼吸急促。立即保持呼吸道通暢，緊急氣管插管，呼吸機輔助呼吸。多次從氣道中噴出血量約2500 ml，考慮為淋巴瘤侵犯肺血管所致出血，經過止血，抗休克等處理，于15∶30出血明顯減少，但吸痰時仍有新鮮血痰，繼續給予凝血酶，氨甲環酸等藥物，并申請血漿，冷沉淀，血小板等靜脈輸注，改善凝血功能。保持氣道通暢，加強營養支持，嚴密觀察生命體征變化；經過積極搶救，于晚10∶00出血基本控制，呼吸機輔助呼吸，血氧飽和度回升至90%以上，患者心率，血壓穩定，再無出血征象。經過積極救治，患者已經順利出院。

2 護理

2.1大咯血搶救與護理 窒息是大咯血致死的主要原因，一次氣道內出血超過200 ml就可以發生窒息，甚至死亡。出現大咯血時，及時識別咯血的先兆，保持患者情緒穩定，體位引流，保持呼吸道通暢是搶救成功的關鍵措施之一[2]。同時，嚴重的大咯血可導致低血容量休克，觀察咯血量，全身循環狀況，及時糾正低血容量和休克，是大咯血的搶救與護理另一臨床特點。

2.2咯血窒息先兆的識別密切觀察咯血的顏色，量及患者的精神和意識狀況，如發生下列情況：①大咯血突然停止，隨即出現胸悶，極度煩躁，表情恐懼，精神呆滯；②喉頭作響，隨即出現呼吸淺快或者呼吸驟停；③面色發紺，大汗淋漓，雙手亂抓，意識昏迷，大小便失禁，應警惕大咯血窒息的發生。本病例突然出現呼吸困難，咯血，一次從口鼻中咳出鮮紅色血液200 ml，血氧飽和度迅速下降至55%，伴心率快，呼吸急促。出現了典型的咯血窒息征兆，需積極進行搶救。大咯血是臨床危重癥狀，需要嚴密觀察患者的生命體征，給予持續心電監護，注意監測呼吸和血氧飽和度，血壓變化。密切觀察面色，四肢溫度，觀察缺氧改善情況。為了糾正患者的缺氧狀況，建立人工氣道，呼吸機輔助呼吸。

2.3保持呼吸道通暢的急救 急救的措施包括：①立即抱起患者下身倒置，使軀干與床邊呈45°～90°，并拍擊背部。②及時清除血塊，用開口器撬開牙齒，挖出咽喉部的血塊，必要時行氣管插管，進行負壓吸引；③高流量吸氧，氧流量6～8 L/ min。本病例病情出現了典型的咯血窒息癥征象，發生于專科病房的ICU，監護和搶救條件比較好，得到了積極的搶救。患者存在嚴重的窒息征兆，緊急氣管插管，保證了氣道的通暢；同時，便于呼吸的管理。在此過程中，護士配合醫生進行纖支鏡引導下經鼻氣管插管，清除氣道內殘留的血液，并協助做好呼吸機輔助呼吸。

2.4咯血量，循環功能監測 一般情況下，大咯血導致失血性休克比較少見主要是出現在失血性休克之前患者已窒息或者死亡。但在保持呼吸道通暢的條件下，充分引流后，嚴重的大咯血所致的失血性休克的監護和護理；①密切觀察患者的生命體征及中心靜脈壓的變化。②觀察尿量及尿比重的變化，當休克患者血壓下降可引起腎血流量的下降，影響腎臟的血液灌注，發生腎功能衰竭。③認真記錄出入量，對輸入的液體的種類，數量，時間和丟失的體液量詳細記錄；④體溫異常的護理，失血性休克的患者體溫多數偏低，應提高室溫，患者用棉被保暖，而不能用熱水袋等局部保暖，以保持體溫在正常水平。本病例護理觀察發現，24 h內因淋巴瘤復發侵犯肺血管導致大咯血達2500 ml，存在嚴重的失血性休克。

2.5低血容量休克的救治 由于患者大咯血，導致血容量鄹減，引起休克。應迅速建立人工氣道的同時，迅速建立靜脈通道，必要時雙通路，進行有效擴容和止血藥物。護理過程中除建立靜脈通道，按醫囑使用止血藥物和輸液外，同時應觀察循環系統指標。

2.6氣管插管，機械通氣的護理 經鼻插管者，先用膠布捆綁氣管插管固定在鼻側，再用固定帶固定。每班檢查氣管插管外露的長度，確保插管深度不變。注意觀察患者的體位，頭部四肢的活動度，給患者變換體位時，應注意調節呼吸機的管道，保持通暢，同時加強氣道濕化，使氣道處于濕潤狀態。上機后，應密切觀察，有無再出血征兆。

2.7淋巴瘤并發大咯血患者，要注意有無并發DIC，出現應激性潰瘍，胃出血等。

2.8基礎護理 減少對患者的刺激，增加舒適感，及時清理氣管血液，血塊，更換被污染的被服，改善病室環境，幫助患者采取舒適臥位，各項護理操作技術動作輕柔。生活上體貼照顧，可以起到安定患者情緒的效果。

2.9心理護理 清醒患者因大咯血所致的呼吸困難，ICU特殊的治療環境等，常產生焦慮和恐懼心理，而且進行機械通氣治療，經管道呼吸，大部分分泌物從管道直接清除，不能說話等，均使患者感到緊張不安。首先，與患者建立有效的溝通方式，并說明機械性通氣支持是暫時的。最后，滿足患者的心理需要，護士的關心，安慰，尊敬和支持，使其產生安全感。

3 結論

通過對非霍金淋巴瘤合并大咯血的搶救及護理，大咯血患者病情變化快，發展迅速，后果嚴重。護士應及時巡視病房，觀察咯血先兆，擺好體位，及時向值班醫生匯報；及時清除血塊，保持呼吸道通暢，積極有效救治休克。平時，護理人員要做好各項準備工作，包括搶救器械是否齊全，性能是否良好，保證搶救工作的順利實施，以及輸液，輸血的準備；培養護理人員的觀察和應變能力，可提高急救水平。

參考文獻：

[1]丁訓杰.應邵旭.實用內科學下冊[M].北京：人民衛生出版社，2013：2186.

[2]李偉，馮桂華.大咯血的觀察和護理[J].實用醫技雜志，2005.

編輯/張燕