經胸超聲心動圖在房間隔缺損封堵術中的應用價值

陳娟萍　朱向明　李勁　魯柯兵　李國杰

摘要：目的 探討經胸超聲心動圖（TTE）在房間隔缺損（ASD）患者行介入封堵術中的應用價值。方法 術前運用經胸超聲心動圖測量42例房間隔缺損的患者缺損大小，術中利用超聲心動圖觀察封堵效果，并了解缺損大小與封堵器大小的之間的關系，術后對其有無殘余分流、封堵器的位置、形態進行跟蹤分析。結果 42例中有40例成功封堵，成功的40例中有6例存在較長的軟緣，剩下的34例中術前超聲心動圖測得房間隔缺損大小為（18.4±6.4）mm，術中成功釋放的封堵器大小為（25.9±7.3）mm，房間隔缺損大小與封堵器大小之間顯著相關，r=0.92，P<0.01。結論 超聲心動圖能夠較準確的評估缺損大小，缺損是否適合封堵治療，可以有效、安全的指導房間隔缺損的患者進行封堵術。

關鍵詞：超聲心動圖；房間隔缺損；封堵術

Abstract：Objective To discus the value of transthoracic echocardiography（TTE） in transcatheter closure in patients with atrial septal defect（ASD）.Methods Using transthoracic echocardiography measure 40 patients with atrial septal defect defect size before surgery. Using echocardiography to observe plugging effect during surgery. And understanding the relationship between the size of the defect and the occluder . After surgery using echocardiography to track anailsis whether there is residual shunt 、the position of occluder and the change of theheart shape. Results There is 40 cases were successful occluder in 42 cases. During the 40 cases there is 6 patients with long thin stump.Before surgery the remaining 34 patients， atrial septal defect size is （18.4±6.4）mm .The size of occluder is（25.9±7.3）mm.Between the size of ASDand the size of occluder there is a significant correlation （r=0.92，P<0.01）. Conclusion TTE can evaluate whether the defect is suitable for transcathete rtherapy.It can be effective and safety guidance in patient with atrial septal defect closure.

Key words：Echocardiography； Atrial septal defect；Transcatheter closure

房間隔缺損簡稱房缺，是屬于最常見的先天性心臟病之一。ASD可分為原發孔型和繼發孔型，繼發孔型約占70%，原發孔型較少見[1]。開胸手術與封堵術治療房間隔缺損的效果沒有差異性，但封堵術有術后并發癥的發生率更低、創傷小、恢復快的優點。現有更多的患者愿意接受封堵術治療房缺。本文回顧性的分析了我院42例房間隔缺損的患者利用介入封堵術治療的效果，以及經胸超聲心動圖在整個手術中的作用及應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 對于2012年1月～2015年2月在我院確診為房間隔缺損進行封堵術治療的42例患者進行回顧性的分析研究，其中男11例，女29例，年齡為7～71歲，平均年齡（44.6±14.1）歲，缺損大小為（18.5±6.5）mm。

1.2方法

1.2.1術前檢查 利用Philips IE33彩色多普勒超聲診斷儀，用S5-1探頭，患者采取左側臥位進行檢查，主要檢查的切面為：大動脈短軸切面、胸骨旁四腔心切面、劍下兩腔心切面。測量出缺損的大小與位置及邊緣的長度與軟硬度，在各個切面中測得的最大直徑被選擇為基準直徑。

1.2.2適合封堵的條件 房間隔缺損的邊緣到冠狀竇、肺靜脈及上下腔靜脈的距離≥5mm，到房室瓣的距離≥7mm；房間隔缺損直徑小于等于38mm，大于5mm；不合并其他心臟疾病的繼發性房間隔缺損；年齡大于3歲；房間隔總的長度大于所選用的封堵器左房側盤的直徑[2]。

1.2.3介入治療 患者在DSA下行ASD封堵術，取平臥位，常規消毒鋪巾，2%的利多卡因局麻，Seldinger法穿刺股靜脈成功后，置入靜脈鞘，送入加長導絲經股靜脈、ASD到左上肺靜脈（以左上肺靜脈作為支撐點固定導絲，以防導絲在左房穿孔），沿股靜脈經軌道將輸送鞘送至左心房，退出鞘心，講ASD封堵器（上海形狀記憶合金材料有限公司生產的封堵器）經輸送鞘送至左房，先釋放左房面傘，回撤有阻力，再釋放右房面傘，傘固定在房間隔缺損兩邊，牽拉及推送引導絲數次 ， 封堵器無脫落且不移位，且在超聲證實下未見殘余分流，遂釋放封堵器牽引鋼桿[3]，如術后患者無不適癥狀，術后即刻拔管，無菌紗布加壓包扎，并按ASD封堵術后常規護理。1.3觀察指標 術后每日口服阿司匹林半年，術后1w、1個月、3個月、6個月隨訪TTE，觀察有無分流、并發癥及心功能等情況。

1.4統計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計量數據采用（x±s）表示，用spearman行相關性分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究中42例患者均為繼發孔型房間隔缺損，缺損大小為7～30mm，成功封堵40例（成功率為95%），未成功的1例原因為術中封堵器未及時固定而脫落，后經外科手術治療康復；1例因術前測量誤差，術中封堵時，缺損口太小封堵器未能成功從右房進入左房而失?。?0例中有6例ASD存在軟緣，其中2例因超聲心動圖軟緣測量不準，導致術中更換封堵器后成功封堵，剩下的存在軟緣的4例ASD均一次性封堵成功。成功封堵的40例患者中有一老年患者因房缺已有重度肺動脈高壓（75mmHg），肺動脈寬約33mm，在家人強烈要求下進行了封堵治療，在封堵治療下成功關閉了缺損口，術后患者心功能恢復較好，3個月后肺動脈壓已輕度增高（47mmHg），術后未出現明顯的封堵后并發癥；兩例術后有少許分流，經多次TTE隨訪后，3個月后未見明顯反流； 未見明顯軟緣的34例成功封堵的患者房間隔缺損大小為7～30mm，平均（18.4±6.4）mm，封堵器大小為12～38mm，平均（25.9±7.3）mm，根據spearman相關性分析，房間隔缺損基準直徑與封堵器大小之間顯著相關，r=0.92，P<0.01說明術前經胸超聲心動圖測量的房間隔缺損大小與成功封堵后的封堵器型號之間的相關性有統計學意義。 本研究說明術前經胸超聲心動圖可以安全、有效的指導封堵器的選擇。

3 討論

先天性心臟病封堵治療目前已廣泛應用于臨床，封堵治療有手術時間短、創傷小、避免開胸、術后恢復快等顯著特點。1974年首先用雙傘狀封堵裝置成功關閉ASD的是King 和Mills。1997年出現了Amplatzer雙盤封堵器，它是由記憶性鎳鈦合金絲編制而成的封堵器， 內有起到封堵血流作用三層聚酯片[4]。封堵治療是在心臟超聲和DSA共同監測下進行的，觀察心臟整體外形X線透視比較有利，但心臟超聲在封堵中起著不可或缺的作用，超聲心動圖能夠評估是否能進行封堵治療，可以進行封堵的以缺損最大徑為參考選擇封堵器型號，評估缺損口的大小及位置；術中能進行實時監控觀察封堵器的位置以及血流情況，同時還能對各個房室、 心包等進行密切的觀察， 避免術中并發癥的出現；術后對心臟功能恢復情況及其結構可以進行追蹤隨訪[5]。

術中超聲心動圖檢測要求超聲檢查者擁有豐富的對先天性心臟病診斷與鑒別診斷的技巧與知識，具有熟練的、良好的操作技能，這樣才能充分發揮心臟超聲在介入封堵術中的作用，更好的輔助臨床醫生進行手術。

本研究中，有2例因缺損口存在軟緣第一次未能成功放置封堵器，術中經過超聲心動圖再次觀察測量后更換封堵器型號后成功封堵；存在軟緣的房間隔缺損在進行超聲心動圖檢查時應掌握熟練的掃查技巧，應多角度、多方面的動態進行檢查；在進行封堵時應采用TTE除去ASD軟緣的方法來確定缺損的實際支撐緣的大小，從而可以準確的選擇封堵器，對臨床治療效果有很重要的意義[7，8]。

1例因術前測量誤差，術中封堵時，缺損口太小封堵器未能成功，所以我們在利用超聲心動圖測量房間隔缺損大小時需要超聲檢查者應具備良好的熟練的掃查技巧；1例因術中固定而出現傘脫落，最后進行了緊急外科手術，說明封堵手術技術有待進一步提高。

1例老年患者房缺已出現重度肺動脈高壓，在其家屬強烈要求下進行了封堵治療，術后3個月復查肺動脈壓降至輕度高壓狀態，右房室腔徑也發生了明顯的縮小，說明封堵是一種有效的逆轉ASD患者的嚴重肺動脈高壓的方式[6]。

本研究中適合封堵的42例患者中，有40例成功封堵（包括術中更換封堵器型號的手術），術后未出現明顯的并發癥。

由此可說明超聲心動圖能有效的、安全的指導介入封堵術及進行術后隨訪工作。

參考文獻：

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[3]Abid D，Rekik N，Mallek S，et al.Percutaneous closure of Ostium secundum atrial septal defect using amplatzer occlusion device[J].Tunis Med，2013，91（7）：453-457.

[4]花霞，李曦，杜利軍.心臟彩超監測先心病房間隔缺損封堵介入治療的體會[J].貴陽中醫學院學報，2011，33（5）：64-65.

[5]魯建興，郭遠航，劉夏天，等.經胸超聲心動圖在房間隔缺損封堵術中的應用[J].浙江創傷外科，2012，17（3）：407-408.

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[7]陸娟，姚志勇，劉麗赟，等.經胸超聲心動圖在軟緣殘端房間隔缺損封堵術中的應用[J].中國超聲醫學雜志，2014，30（5）：404-407.

[8]張軍，李軍，石晶，等.經胸超聲心動圖指導軟緣房間隔缺損封堵的價值[J].中華超聲影像學雜志，2008，17（6）：494-497.

編輯/安樺