高壓氧治療急性腦梗死的研究進展

樊金蓮　冼瑩

摘要：本研究綜述了急性腦梗死治療現狀、高壓氧治療的作用機制、時機選擇、治療劑量以及臨床療效分析，以期為高壓氧治療急性腦梗死的治療研究提供參考。

關鍵詞：急性腦梗死；高壓氧；研究；進展

Abstract：This paper gives a brief review of the the current situation of acute cerebral infarction and the mechanism of treatment with hyperbaric oxygen， time to choose， therapeutic dose， curative effect analysis， in order to provide a reference for acute cerebral infarction treatment with hyperbaric oxygen.

Key words：Acute cerebral infarction；Hyperbaric oxygenation；Research；Progress

腦梗死至今仍是威脅人類健康的主要疾病之一，其發病率、致殘率、病死率、復發率高，易造成多種后遺癥，嚴重影響人類的生活質量。高壓氧作為一種輔助手段治療急性腦梗死的療效備受關注，但由于影響因素較多，臨床報道療效不一致。我科對此進行了深入研究，現介紹如下。

1 急性腦梗死高壓氧治療現狀

急性腦梗死的治療目的是盡早恢復大腦血液循環，減輕缺血缺氧以及因缺血缺氧所造成的一系列連帶反應對大腦細胞造成的損傷，救治缺血半暗帶，防止大腦損傷的繼續蔓延。高壓氧治療作為腦梗死患者治療的一項有效輔助措施，能明顯改善和緩解缺血性損害。因此，對高壓氧治療急性腦梗死的研究越來越多，越來越細。如何選擇恰當的治療時機、治療劑量，聯合輔助用藥，是影響預后的關鍵因素。目前高壓氧在腦梗死的治療時機選擇還是臨床爭論的焦點。高壓氧治療劑量的研究比較少。

2 高壓氧治療急性腦梗塞的作用機制

高壓氧治療急性腦梗塞的作用機制主要有以下幾個方面：①具有提高血氧分壓及血氧含量，增加組織氧儲備，提高組織內氧的彌散能力，從而迅速改善腦細胞的缺氧狀態[1]。研究顯示[2]，吸常壓氧后，顱內毛細血管動脈端氧分壓約12kPa（90mmHg），而給予0.3MPa純氧治療，動脈氧分壓可達285.2kPa（2140mmHg），毛細血管動脈端氧分壓達60～73kPa（480～550mmHg），縱使動脈血流量減半，氧分壓仍比常壓時高出很多。因此，高壓氧下血漿內物理溶解氧含量增加，可快速增加梗死區域供氧，促進代謝，補充能量，減少酸代謝。腦梗死時，病灶周圍組織水腫，導致毛細血管與腦細胞距離增加，彌散能力減低。而高壓氧治療能使血氧分壓由正常壓力時的4.53kPa升高至32.53kPa，使患者腦灰質的有效血氧彌散距離從30μm升至70～100μm[3]，達2～3倍之多。②促進側枝循環的形成，增加病變部位腦血流灌注。高壓氧可擴張頸內動脈，使椎基底動脈的血流量增加，有利于腦干血流的恢復，使病灶組織出現反盜血現象，從而改善病灶區域缺氧環境，增加能量，促進側支循環建立，減少再灌注損傷，有效控制神經損害的進程，甚至使受損的部分腦細胞恢復功能，挽救處于缺血半暗帶的腦細胞。③高壓氧可改善細胞Na+-K+泵功能，減輕細胞內鈉水潴留，使有氧代謝增強，無氧代謝減少，ATP生成增多，加速酸性代謝產物清除，減輕早期腦梗死繼發的腦水腫，為神經組織的再生和功能恢復提供良好物質基礎[4，5]；④高壓氧可以使自由基拮抗劑超氧化物歧化酶（SOD）活性明顯增加，從而減少自由基產生，提高自由基清除劑SOD等酶類的活性，從而可以消除早期產生的自由基對腦組織的損害，改善缺血后腦血流，促進神經細胞功能恢復[6]。

同時，高壓氧能針對腦梗死的危險因素進行治療，改善腦梗死預后，減少復發，主要包括以下幾個方面：①動脈粥樣硬化：在動物實驗中，將動脈粥樣硬化兔模型作為觀察組，反復短期暴露于HBO的環境中，相對于對照組，觀察組抗氧化防御機制增強，HBO 治療顯著降低血漿中oxLDL，減少主動脈組織中的脂質氧化產物的積累，抑制巨噬細胞的增殖和動脈粥樣硬化斑塊中泡沫細胞的形成，延緩動脈粥樣硬化的發展或加速動脈粥樣硬化病變的轉歸[7]。②血液動力學及血液成分： HBO可以降低血液中各種炎性因子水平，減輕梗死發生的嚴重程度[8]； HBO可以使粘附分子和內皮素的表達水平下降，舒張血管；另外，高壓氧的預處理，可能提高了大腦細胞的抗缺氧能力，使代償能力上升。而當腦梗死發生后，高壓氧也可通過抑制炎性因子，阻斷炎癥的聯級反應，減輕氧自由基的損害，減少鈣超載和腦細胞的凋亡水平，抑制缺血再灌注對腦細胞造成的不可逆損傷[9，10]。同時，HBO可控制高脂血癥， 減少因缺氧所致的過高的紅細胞壓積，并通過抑制糖膜蛋白的表達，抑制血小板聚集，改善血液粘度[11]。

3 急性腦梗死高壓氧治療的時機選擇

高壓氧作為治療腦梗死的一項有效措施已公認，但如何選擇恰當的時機，對預后影響較大。腦組織對缺血缺氧極為敏感，在腦缺血6～12h以內病變主要在分子水平和亞細胞水平進行，此期間內大部分缺血細胞尚處于可逆階段，若此時恢復供氧，細胞恢復可能性大。如在此時間窗內給予高壓氧治療，恢復缺血區的氧氣供應，可以有效減輕因持續缺氧所致的腦細胞損傷。Sunami等在做鼠腦梗模型時予早期行高壓氧治療，發現高壓氧通過增加缺血組織周圍的氧供而減少腦梗死面積，從而提高療效[12]。于秋紅等[13]研究發現隨著高壓氧治療時間的推遲，內源性血管內皮生成因子表達呈下降趨勢，腦梗塞的體積可能不再有顯著改善，說明隨著高壓氧治療時間的推遲，其療效越差。邢寶鵬等[14]研究認為腦梗死后應盡量在6h內行高壓氧治療，如超過6h也應爭取在12h內行高壓氧治療。相關專家[15]通過形態研究發現，在腦缺血發生6h內應用高壓氧，治療效果顯著優于24h內。但是調查發現，患者在發病6h內就得到高壓氧治療的數量是很少的。饒俊平[16]按治療時機和治療方法分為24h內組、2～7d 組、8～14d 組、14d以上組和未做高壓氧治療組，比較各組間臨床療效差異。結果：接受高壓氧治療的各組的總有效率均明顯高于未接受高壓氧治療組（P<0.05）；24h內接受高壓氧治療的基本痊愈率均明顯高于其他各組（P<0.05）；24h內組與2～7d組的總有效率高于8～14d組和14d以上組（P<0.05）。研究提示對于腦梗死患者接受高壓氧治療的最佳時機是發病后24h內；發病 1w內接受高壓氧治療的療效高于1w后接受治療的效果；2w以上才進行高壓氧治療腦梗死患者在病情治療上不能起到很好的改善作用。因此，在高壓氧治療腦梗塞時，一定要把握進艙的治療時機。一旦診斷明確，患者生命體征穩定即可進艙治療，這樣可減少致殘率和后遺癥的發生。

4 急性腦梗死高壓氧治療的治療劑量優化

目前，有關急性腦梗死的的最佳高壓氧治療劑量一直存在爭議[17]。文獻報道高壓氧治療急性腦梗死的療效不同，可能與文獻中采用的治療壓力、每次吸氧時間、治療總次數三個參數的不同有關。有實驗室報道增加高壓氧艙內治療壓力及增加治療時間對于缺血腦組織有保護作用[18]。于秋紅[19]等采用高壓氧單次9h方案治療超早期局部腦梗死大鼠，觀察高壓氧對細胞凋亡和膜電位的影響，研究結果顯示大劑量高壓氧超早期治療可縮小大鼠腦梗死容積，抑制線粒體膜電位降低，進而減少細胞凋亡。楊曉陽[20]觀察不同劑量高壓氧治療腦梗死的臨床療效，研究結果顯示高壓氧壓力0.22MPa治療， 其臨床療效以及血液動力學檢測指標均優于壓力0.16MPa高壓氧治療，差異有統計學意義。提示理想的高壓氧治療劑量更能顯著提高組織氧分壓，提高有氧代謝，使腦內ATP含量增加，促進細胞膜功能恢復，減少神經元損傷，并改善微循環，促進腦組織腦功能的恢復。

5 高壓氧治療急性腦梗死的臨床療效及安全性

高壓氧治療是歐美國家治療某些缺血再灌注損傷認可的方法。從動物實驗到臨床觀察，普遍認為高壓氧治療急性腦梗死可獲得良好或是令人滿意的治療效果。有學者進行的動物實驗中[21]，將缺血性腦損傷動物模型分成兩組，一組為對照組，另一組為高壓氧組，進行高壓氧處置，觀察兩組動物死亡率、存活率及致殘率。研究結果發現高壓氧組動物的存活率明顯高于對照組；其死亡率、致殘率也低于對照組。臨床也有很多數據表明，高壓氧對急性腦梗死的治療安全、有效、副作用少。謝東友[22]等將86例急性腦梗死入選病例隨機分為高壓氧治療組和常規治療組，結果高壓氧治療組治療30d時ESS評分及總有效率均高于對照組及治療前，但治療10d時ESS評分與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05）。建議腦梗死患者在常規治療基礎上加用高壓氧治療可提高療效，但療程宜在30d以上。Chen[23]等對評估高壓氧治療急性腦梗死的療效及安全性進行了前瞻性研究，研究結果顯示高壓氧治療急性腦梗死是一種安全、無害的輔助治療。邢曉娜[24]等將201例急性腦梗死患者分為高壓氧加藥物治療組102例，單純藥物治療組99例。高壓氧治療采取6人氧艙，壓力0.2MPa，升壓25min，穩壓吸氧60min，減壓30min，1次/d。10d為1個療程，共治療2個療程。高壓氧治療組有效率為91.18%，單純藥物治療組為73.73%，高壓氧治療組治療效果優于對照組，差別有統計學意義（P<0.05），而且高壓氧治療組患者未發現有呼吸系統、視力及聽力異常。所以急性腦梗死患者排除高壓氧禁忌證，在藥物治療基礎上配合高壓氧治療是安全有效的。可以盡快幫助患者恢復神經功能，改善預后。

6 展望

高壓氧治療可明顯改善急性腦梗死患者的神經功能缺損程度，促進患者的功能恢復，提高生活質量，是一種安全有效的輔助治療方式。大多數的研究顯示要把握早期治療的時機，目前還要繼續探索理想的高壓氧治療劑量。高壓氧治療急性腦梗死的最佳優化方案有待進一步循證研究。

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