全身麻醉深度監測研究進展

程永昌

摘要：對全身麻醉深度進行監測，有利于麻醉藥物效果的有效發揮，對確保患者圍術期安全與預后都具有十分重要的意義。麻醉深度監測是臨床麻醉科醫生日常工作關注的重要問題。本文論述了臨床常用麻醉深度監測技術原理、應用情況及其進展等。

關鍵詞：麻醉深度；監測；腦電雙頻指數；麻醉趨勢指數；進展

麻醉學現已發展百余年，在現代醫學技術的發展背景下，各類麻醉藥的發展日新月異，麻醉方式也不斷的更新與優化。臨床上，麻醉不當將給患者帶來一定的生理、心理危害。麻醉深度的監測對患者的預后具有重要意義，麻醉深度調控的好壞對術后認知功能的影響，術后恢復的快慢以及圍術期安全都有重要影響。因此，手術中麻醉深度的監測成為麻醉醫師所關注的問題。

筆者現針對目前全身麻醉深度監測方面取得的研究成果及常用的麻醉深度監測方法進行綜述。

1 基本概念

全身麻醉指的是麻醉藥通過吸人、靜脈進人體內，抑制中樞神經使神志產生暫時、可逆性的消失。麻醉深度是指全麻過程中使患者處于無意識和記憶狀態，且對傷害性刺激的反應降至最低的程度。使用全身麻醉時，在手術中要不斷的使用麻醉藥物以維持麻醉深度。

2 常用麻醉深度監測方法

2.1麻醉深度的臨床體征監測 盡管近年來麻醉監測儀發展迅速，但臨床體征的觀察仍是判斷麻醉深度的基本方法。臨床體征總體來說是機體對外科傷害性刺激和麻醉藥的反應。依據臨床體征和癥狀的主觀評價包括：①循環系統：因監測技術簡單、方便，目前臨床上許多麻醉醫師均根據血壓和心率變化來調控麻醉深度。②呼吸系統：據患者呼吸模式和節律、潮氣量的變化，判斷保留自主呼吸患者的麻醉深度。③眼征：麻醉深度影響瞳孔大小及對光反射。眼球運動和流淚現象亦可以判定麻醉深度。④皮膚體征：顏面和手掌出汗增多可能為麻醉過淺。⑤消化道體征：麻醉較淺時可發生吞咽和嘔吐。麻醉加深可抑制腸鳴音、唾液和其它分泌。⑥骨骼肌反應：患者對手術刺激是否有動的反應可表明麻醉是否適當。

2.2自主神經張力變化的監測 心率變異性（heart rate variability，HRV）指逐次心跳間期的微小變異，它部分反映自主神經系統對心血管的調節。通常將HRV劃分為高頻（HF>0.1Hz）和低頻（LF0.05～0.1Hz）兩種[1]。高頻反映副交感神經活性，與呼吸同期和呼吸性竇性心律不齊（RSA）變化有關。低頻由調節心臟的交感和副交感神經介導，與外周血管舒縮張力和壓力反射有關。麻醉藥可作用于患者的自主神經系統導致交感（副交感）功能和HRV的改變。因此，HRV可動態、定量評估麻醉藥及傷害刺激對自主神經系統的影響，HRV穩定可說明鎮痛充分。為了方便臨床應用，將心電圖的原始心率變異數據轉化成0～100的無量綱值，稱為心率變異指數（Heart Rate Variablity Index，HRVI）。正常人靜息時HRVI在70左右；>80表明急性傷害性刺激；50～60表明麻醉過淺；30～40表明麻醉恰當；<10表明麻醉過深。圍術期其受到多種混雜因素及個體差異的影響，結果分析困難，限制了這種方法的應用。

2.3誘發電位分析技術的監測 聽覺誘發電位（Auditory evoked potentials，AEP）和聽覺誘發電位 指數（Auditory Evoked Potential index，AEPI）：聽覺誘發電位是，通過聲音刺激聽覺傳導通路，經過腦干達到聽覺皮層，并傳輸至聯合皮層的生物電反應活動。AEP包括腦干聽覺誘發電位（BAEP）、中潛伏期聽覺誘發電位（MLAEP）和長潛伏期聽覺誘發電位（LLAEP）。其中MLAEP被認為在清醒狀態下個體間本身差異較小且與大多數麻醉藥呈劑量依賴性變化，適用于監測麻醉深度[2]。但MLAEP的原始波形使用上存在局限性。為此，Mantzaridis等提出了聽覺誘發電位指數（auditory evoked potential index，AEPI）的概念，AEPI與手術刺激有相關性變化。AEPI數值為0～100，60～100分表明完全清醒；40～60分表明睡眠狀態；30～40分表明淺麻醉狀態；0～30分表明臨床麻醉狀態[3]。AEPI在麻醉蘇醒期的突然升高表明其能監測喚醒中樞活動，它比BIS更敏感[4]。另有研究顯示[5]，AEPI 是預測體動的可靠指標。AEPI不足之處，主要表現在對使用環境要求高；易受干擾聽力障礙的患者不適用。

2.4基于腦電圖信號分析的監測

2.4.1腦電雙頻譜指數監測 腦電雙頻指數（BiS Pectral Index，BIS）基于統計學理論，是由時域、頻域和高階頻譜參數3種特性的腦電（electroencephalograph，EEG）相結合而得到的線性無量綱數字化指數，范圍從0～100，數字變小表示大腦的抑制程度加深，直觀準確地反映大腦皮質功能狀態及其變化。通常認為80～100為清醒狀態，60～79為淺麻醉狀態，40～59為臨床麻醉狀態，低于40為深麻醉狀態。手術期間一般推薦將BIS值維持在45～60[6]。由于BIS與大部分全麻藥濃度的相關性較好，故BIS監測技術對提高麻醉的質量、正確預測麻醉效果和指導麻醉藥的合理使用有重要意義。另有研究表明BIS監測能降低術中知曉率。兩項研究都顯示較淺鎮靜可以降低譫妄的發生率[7，8]。BIS監測觀測簡單，使用方便。但仍有其局限性，如使用中會受到諸多因素影響，在復合麻醉和體外循環的低溫時，BIS值與麻醉深度不一致；BIS對鎮痛成分監測不敏感；不能做到實時監測；對不同的藥物、個體和人種差異性較大；易受到電信號的干擾。BIS 是監測鎮靜深度的良好指標，但由于肌電干擾、 個體差異較大等原因其可靠性不如心率變異性[9]。

2.4.2麻醉趨勢指數（Nacrotrend lndex） Narcotrend 指數作為一種新型的麻醉深度監測指標，在我國臨床麻醉深度監測中也已逐漸推廣應用[10]。它是采用Kugler多參數統計分析方法出路腦電信號，將原始的腦電圖時間點分為從A 到F 六個階段，重新形成從0 到100 的無量綱指數（Narcotrend index，NI）。 NI 指數范圍[11]： A 級95～100 表示清醒；B0 級90～94，B1 級85～89，B2 級80～84表示鎮靜 ；C0 級75～79，C1 級70～74，C2 級65～69 表示淺麻醉狀態；D0 級57～64，D1 級47～56，D2 級37～46表示適宜麻醉 ；E0 級27～36，E1 級20～26，E2 級12～19表示深麻醉；F0 級5～11，F1 級1～4，表示腦電活動消失，爆發抑制。NT監測通過監測分析患者的腦電波，顯示患者麻醉深度從而指導個體麻醉藥和鎮靜藥用量調節。Kreuer等[12]研究證實：NT在地氟醚復合雷米芬太尼麻醉中和BIS具有相同的效果；研究證實NT監測儀能夠有助于麻醉深度調控及醉深度和鎮靜水平的判斷。Narcotrend 腦電意識監測系統優勢包括能夠簡單、快速、準確地輸出麻醉深度判斷指標，提高麻醉師工作效率；降低術中知曉和疼痛不適， 精神及睡眠障礙的發生[13]；避免因麻醉過深所致神經系統后遺癥及死亡[14]；不受肌電活動干擾，比BIS 更加可靠。另外Narcotrend 腦電意識監測可應用于ICU 患者的腦功能監測[15]。雖然NT腦電圖監測在臨床應用研究已取得一定的成果，但在一些麻醉藥物的鎮痛水平的監測中存在一定的局限性，其臨床應用仍需進一步研究。

2.4.3腦狀態指數（CSI指數） 腦狀態指數是對患者意識狀態進行監測的一項指標，能夠對患者麻醉深度與鎮靜程度進行反映。它是一種新的麻醉藥效的指標，綜合了多種腦電圖參數。兩項研究證實腦狀態指數監測麻醉深度的可靠性。指標范圍為0～100，反映麻醉深度。數值越小，鎮靜程度越高，數值越大，鎮靜程度越低[16]。CSI可有效防止術中知曉，降低麻醉風險，但CSI只能反映鎮靜狀態或意識情況，不能代表控制應激適度，需要聯合其他指數來監測術中的麻醉深度[17]。

2.4.4患者狀態指數（Patient State lndex，PSI）患者狀態指數（PSI）通過收集4道EEG的信息，實時診斷EEG波形并將所得信息通過一種專門的算法計算而來[18]，用于評估鎮靜和全麻狀態下的意識水平。PSI 也是一個無量綱的簡單變量，其范圍為0～100 的無單位數值，數值越大，鎮靜深度越低，數值越小，鎮靜深度越高。50～100 表示輕度鎮靜狀態，25～50表示一般理想麻醉狀態，0～25 表示深睡眠狀態[19]。研究顯示，PSI 與一些藥物的單獨給藥及聯合給藥均有很好的相關性，可以很好的用于全麻鎮靜深度的監測[20]。有研究中發現在PSI 指導麻醉維持時，可明顯減少術中麻醉藥用量，且全麻后蘇醒、定向力恢復時間均明顯縮短，并不增加術中知曉的發生率[21]，術中體動反應無明顯增加。然而，PSI 與傷害性刺激的相關性較差。但綜合考慮PSI 仍不失為圍手術期鎮靜深度監測的良好指標，值得臨床進一步推廣應用和研究探討。

2.4.5腦電熵（Electroencephalographic Entropy Monitors EEM） 用于監測麻醉深度熵監測是以熵算法為基礎來處理獲得的原始腦電圖和兩額肌電圖信號的理論。熵指數模塊有2個指標[22]：狀態熵（state entroopy，SE）和反應熵（response entropy，RE），RE 的范圍是0～100，反映了患者術中鎮靜水平的高低、疼痛感強弱的變化[23]。SE 的范圍是0～91，反映皮層的變化活動，是對鎮靜水平、疼痛感的評估。RE、SE值85～100代表正常清醒狀態，40～60代表適宜麻醉狀態。熵監測在麻醉深度監測在某些方面具有優勢，如判斷EEG爆發抑制，受電極影響較小，但在監測麻醉深度或測定麻醉藥效方面表現出相似的能力，同時也都存在對不同藥物、不同麻醉方法反應不同的缺點。

3 結語

綜上所述，麻醉技術是外科手術的一個減輕疼痛的重要手段，麻醉深度的準確把握是保障手術安全的一個關鍵因素。目前臨床麻醉深度的監測指標有很多，但各有利弊，可能受到麻醉藥物、個體差異、各種干擾等等，麻醉師采用這些方法時要對其性能進行深入了解，全面分析有關數據，才能實現麻醉的精確調控，使患者獲得滿意的效果。麻醉深度監測應該是多指標、多方法綜合監測的結果。筆者相信，隨著麻醉相關技術研究的不斷深入一種效果確切、經濟實用、監測全面的麻醉深度監測方法將進入臨床，為臨床麻醉處理提供更安全的保障。

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編輯/成森