翻修柄假體在高齡復雜股骨轉子間骨折的臨床應用

劉國杰 孫永強 董林林

[摘要] 目的 回顧性分析翻修柄假體在高齡復雜股骨轉子間骨折的臨床應用效果。 方法 整群選取2012年3月—2015年3月該院收治98例（98髖）高齡復雜股骨轉子間粉碎骨折的患者，采用髖關節后外側切口，應用翻修柄假體置換，術中合理處理骨折、出血、術后常規治療及康復鍛煉。 結果 所有患者均隨訪至今，術后半年采用Harris 髖關節評分：其中疼痛（40.2±2.4）分，功能（41.3±1.9）分，畸形（3.0±0.4）分，活動范圍（3.1±0.5）分，總分（91.5±2.8）分；優90例（91.8%），良8例（8.2%），優良率100%。 結論 采用翻修柄假體置換治療高齡復雜股骨轉子間粉碎性骨折， 只有掌握了術中合理的擴髓，正確的處理大小轉子及股骨距的骨折，合適的假體植入方向和假體的大小的選擇等手術中的關鍵因素，才能取得良好的臨床效果。

[關鍵詞] 翻修柄；生物固定；股骨轉子間骨折；高齡老年人

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）02（c）-0017-03

Clinical Application of Revision Femoral Stem Prosthesis in the Treatment of Complex Femoral Intertrochanteric Fracture in Aged Patients

LIU Guo-jie， SUN Yong-qiang， DONG Lin-lin

2013 Admitted Graduate， Class 4， Henan University of TCM， Zhengzhou， Henan Province， 450000 China

[Abstract] Objective To retrospectively analyze the clinical application effect of revision femoral stem prosthesis on complex femoral intertrochanteric fracture in aged patients. Methods From March 2012 to March 2015， 98 elderly patients （98 hips） with complex comminuted femoral intertrochanteric fractures were treated with prosthesis replacement via hip joint posteriolateral incision. The fracture and intraoperative blood loss during the surgery were treated reasonably. The patients underwent the conventional postoperative treatment and rehabilitation exercise. Results All the patients have been followed up until now. The treatment effect was evaluated by the Harris hip score half a year after the surgery. The scores of pain， function， deformity， range of motion were （40.2 ± 2.4） points， （41.3 ± 1.9） points， （3.0 ± 0.4） points， （3.1 ± 0.5） points， respectively， the overall scores were （91.5 ± 2.8） points. The treatment effect was excellent in 90 cases （91.8%）， good in 8 cases（8.2%）， the excellent and good rate was 100%. Conclusion Treating complex femoral intertrochanteric fractures in aged patients with revision femoral stem prosthesis can achieve good clinical effect only by grasping the reasonable intraoperative reaming， correctly treating the greater and lesser trochanteric fracture and calcar fracture， proper orientation of the prosthesis replacement and appropriate selection of the size of the prosthesis and other intraoperative key factors.

[Key words] Revision femoral stem； Biological fixation； Femoral intertrochanteric fracture； Aged people

老年骨折的發病率越來越高， 有關統計分析結果顯示[1]：老年股骨轉子間骨折約占老年髖部骨折的49%，并以每年1%～3%的發病比例遞增，給社會帶來了很大的經濟和醫療負擔。現有的治療方法臥床時間長，并發癥多，死亡率高，因此選用一種新的治療方法可讓患者術后快速下地，避免臥床時間長，死亡率高的缺點。整群選取2012年3月—2015 年3月該院應用翻修柄假體置換治療高齡復雜股骨轉子間粉碎性骨折98例進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組共98例，均為單髖，其中男45例， 女53例；年齡71～103歲， 平均（83.5±4.3）歲，患者傷前均能生活基本自理。致傷原因：意外摔倒83例， 車禍15例。所有入選患者的轉子間骨折按Evens分型， 其中Ⅲ型86例，Ⅳ型12例；骨質疏松根據Singh分級，其中Ⅰ級50例，Ⅱ級25例， Ⅲ級23例。所有患者均伴有多種老年疾病，如骨質疏松，高血壓、糖尿病、冠心病等。其中合并2種疾病的35例， 3種的30例， 4種的34例。

1.2 治療方法

排除手術禁忌癥，在穩定內科疾病的基礎上，盡早行手術治療。如對高血糖患者空腹血糖控制在9.8 mmol/L以下等。

1.3 手術方法

手術采用硬膜外麻醉或全麻，健側臥位，入路為髖關節后外側切口。術前15 min快速靜脈滴注氨甲環酸氯化鈉注射液（國藥準字H20031101，貝瑞寧）100 mL，術中切斷外旋肌群，切開關節囊， 暴露股骨頭， 取出股骨頭后對骨折的大轉子可暫采用布巾鉗或點式復位鉗臨時固定，維持對位對線良好的情況下擴髓，選擇適宜型號假體， 保持15°前傾角放入假體，根據病人的骨質的情況選用全髖或是半髖置換，沖洗傷口，放置引流，逐層縫合完畢后，經引流管向關節腔內再次注入氨甲環酸氯化鈉注射液（貝瑞寧）100 mL，夾閉引流管3 h后放開引流。

1.4 術后處理

所有患者常規應用抗生素及抗凝藥物，切口內常規留置引流管24～48 h， 并記錄引流量。麻醉清醒后在充分鎮痛的基礎上盡早鼓勵指導患者行床上下肢肌肉力量鍛煉， 引流管拔出后病人扶拐下地康復訓練。

2 結果

手術時間平均40 min。出血量平均250 mL，輸紅細胞平均2 U。住院期間無切口感染、墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染等并發癥， 術后平均2周出院。所有患者均隨訪至今，隨訪期間無脫位、感染、松動等并發癥。術后半年采用Harris 髖關節評分標準[2]對療效進行評定：滿分100 分，≥90 分為優，80～89 分為良，70～79 分為可，<70 分為差。其中疼痛（40.2±2.4）分，功能（41.3±1.9）分，畸形（3.0±0.4）分，活動范圍（3.1±0.5）分，總分91.5±2.8；優90例，良8例。術后2年后有5例死亡， 3例死因為急性腦出血。1例死因為車禍，1例為心肌梗塞。

3 討論

股骨粗隆間骨折是一種老年人的常見骨折，其傷殘率和死亡率都有逐年增高的趨勢，合理、有效處理股骨轉子間骨折， 縮短臥床時間， 對提高老年骨折患者的生活質量有積極社會意義。

3.1 治療方法選擇

傳統非手術治療導致墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、泌尿系感染、髖內翻畸形等并發癥的發生率居高不下。手術固定方式有外固定架，動力髖螺釘，Gamma釘，解剖鎖定板等，但老齡患者，病情復雜，采用以上內固定方法很難起固定的作用。徐萃香等[3]認為高齡股骨轉子間骨折患者在伴有嚴重內科疾病的同時，都普遍存在著嚴重骨質疏松，內固定成功率僅20%左右。

綜上所述，保守治療及手術內固定的治療對于高齡股骨轉子間骨折治療效果較差，特別是對合并多種內科疾病及嚴重骨質疏松的老年患者，而人工髖關節置換術治療，在避免這些問題的基礎上，還具有避免髖內翻及臥床并發癥的優點。現代研究[4-7]認為翻修柄為加長柄，遠端固定，術后可早期下床活動，對于高齡骨質疏松性骨折是一個較好的治療方案。

3.2 假體的選擇

股骨假體分為骨水泥和生物固定。采用骨水泥固定，隨可獲得即科穩定性，但骨水泥置入綜合征卻會給手術帶來災難性的后果。如一過性低血壓、心律失常、心跳驟停、甚至死亡等。而生物固定則可大大避免這些問題。

該組患者采用生物固定，手術時間平均40 min。出血量平均250 mL， 輸紅細胞平均2 U。住院期間無切口感染、墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染等并發癥， 術后平均2周出院。術后隨訪期間無脫位、感染、松動等并發癥。術后Harris 髖關節評分總分（91.5±2.8）；優90例，良8例。 說明采用翻修柄假體治療高齡復雜股骨轉子間骨折具有手術時間短，出血量少，住院時間短，并發癥少，術后功能恢復滿意等優點，這些優點的取得歸功于它獨特的設計特點。其表面設計采用噴砂微孔涂層，具有很好的親骨性和骨誘導性，利于骨的長入，提高的假體遠期的生物穩定性；本例采用的加長翻修柄充分利用股骨髓腔的特點，峽部充分填充，依靠股骨假體中、遠端固定。避免了股骨近端因骨折無法有效固定的弊端，其獨特的錐形幾何形態設計，表面有8個銳利側棱嵴以及相鄰側棱嵴形成的溝槽增加了冠狀面和矢狀面的抗旋能力，提高了穩定性，這些特點也與文獻[8-10]的報道相同。

手術的技巧和心得：①固定的方式 生物固定還是水泥固定，通過普通的X線片、CT或是骨密度很難判定，應根據術中情況靈活變通。我們更傾向于生物固定。因為老年高齡患者多伴有高血壓病史，如要采用骨水泥固定，需行控制性降壓以保證骨與水泥界面最大的粘合，但血壓控制太低是對老年人臟器和循環的考驗，容易發生意外情況，甚至死亡。如果血壓較高而采用了骨水泥固定，骨水泥與骨髓腔的界面穩定性差，假體的壽命就會大大縮短，而生物固定在避免骨水泥綜合征的同時，還縮短了時間，降低了風險；如果術中發現股骨髓腔在鉸刀擴髓的過程中，手感鉸刀阻力小，伴有股骨近端流出的骨漿樣髓漿，或是擴髓后發現髓腔只有皮質骨包繞，內側很少松質骨，即僅有一層空殼時，表明生物固定不能有效壓配穩定，應采用骨水泥固定；其余均可采用生物固定。②大、小轉子的處理 盡量減少對大、小轉子的剝離，因為粗隆部為松質骨，血運豐富，骨折預后良好，過多剝離不但增加手術時間，增大風險，而且可能造成骨折端血運差，造成骨折延遲愈合或不愈合。術中對骨折的大轉子可暫采用布巾鉗或點式復位鉗臨時固定，維持對位對線良好的情況下擴髓，假體植入后采用鋼絲“8”字固定，維持臀中肌合適的張力，提高關節的穩定性。對于單純的小轉子骨折，可先復位小粗隆，鋼絲捆綁，既可恢復內側假體的支撐部位，又可作為假體植入重要的解剖標志；對于嚴重粉碎的小轉子撕脫骨折，鋼絲或捆扎帶固定效果差，可能導致骨折不愈合或骨折塊游離，術中直接去除小轉子，另一方面也可縮短手術時間，減少了創傷，避免骨不連或不愈合的并發癥；③假體植入的方向和深度，以小粗隆作為標志來掌握前傾角，如小粗隆無法復位或小轉子去除的，以小腿垂直手術臺作為參照；深度以大粗隆定點作為參照；④股骨距的處理 如果股骨距完整，保留股骨距隨假體植入，重建股骨距，為防止髖內翻；對于嚴重粉碎的則予以清除，畢竟組配翻修柄的設計為中、遠端固定，近端股骨距骨塊的去除不會影響到股骨假體的固定效果，還可縮短手術時間。

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（收稿日期：2015-11-27）