清肝化瘀法治療高膽紅素血癥30例臨床觀察

許路 解新科 馬文軍

摘要：目的 觀察清肝化瘀法對高膽紅素血癥患者的臨床療效及凝血機制的影響。方法 采用隨機數字表法，將 60例高膽紅素血癥患者隨機分為2組各30例。對照組給予西醫常規保肝退黃治療；治療組在對照組治療基礎上，加用清肝化瘀法（方劑由茵陳、大黃、丹參、赤芍、郁金、梔子等組成，水煎口服）治療。2組療程均為30d，治療前后觀察臨床療效及凝血功能的變化。結果 治療組總有效率為83.3%，對照組總有效率為60.0%，差異有統計學意義（P<0.05）。治療組在改善血清總膽紅素、谷丙轉氨酶、凝血酶原活動度各方面均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論 清肝化瘀法治療對高膽紅素血癥患者臨床療效顯著，能有效降低血清膽紅素水平，恢復肝功能，并對患者的凝血機制有改善作用。

關鍵詞：高膽紅素血癥；清肝化瘀法；中西醫結合療法

中圖分類號：R256.4 文獻標志碼：B 文章編號：1007-2349（2016）06-0038-02

由于膽紅素代謝障礙，使血清膽紅素含量增高（>17.1 umol/L）者，稱之為高膽紅素血癥[1]。臨床上高膽紅素血癥可見于病毒性肝炎、肝硬化等。對于肝病患者，若高膽紅素血癥長期持續存在，造成肝細胞大量壞死，肝功能進一步惡化甚至肝衰竭，則治療棘手，多預后不良。2015年1月—2016年1月，筆者跟師采用清肝化瘀法聯合西醫常規療法治療高膽紅素血癥30例，療效顯著，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 60例高膽紅素血癥患者均選自本院肝病科住院的患者，采用隨機數字表法分為2組。對照組30例，其中男21例，女9例；年齡最小35歲，最大63歲；平均病程（10.9±6.2）a。治療組30例，其中男22例，女8例；年齡最小32歲，最大65歲；平均病程（11.3±5.6）a。2組的性別、年齡、病程等資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 （1）臨床診斷符合《病毒性肝炎防治方案》[2]相關診斷標準，血清總膽紅素（TBIL）>17.1 umol/L的患者。（2）中醫辨證為濕熱內蘊證，具體參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[3]中“黃疸”證型分類標準。（3）ALT≥2×ULN（正常值高限），且ALT<10×ULN。（4）凝血酶原活動度（PTA）<70%。（5）簽署知情同意書者。

1.3 排除標準 （1）阻塞性黃疸，溶血性黃疸，重型肝炎，藥物、酒精、代謝因素所致肝炎。（2）合并上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征、原發性肝癌者。（3）合并心、肺、腎、內分泌等嚴重原發病者。（4）其他可能妨礙臨床試驗的嚴重情況。（5）孕婦、哺乳期婦女。（6）酗酒者或藥癮者。（7）不能依從試驗方案者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 給予常規西藥保肝（靜脈滴注促肝細胞生長素60 μg，復方甘草酸苷160 mg，復方多烯磷脂酰膽堿10 mL，1次/d）、退黃（靜脈滴注丁二磺酸腺苷蛋氨酸，1000 mg，1次/d；口服熊去氧膽酸膠囊250 mg，2次/d）、支持對癥治療。

1.4.2 治療組 在對照組治療基礎上，加用中醫清肝化瘀法治療，給予中藥湯劑口服。方劑組成：茵陳、大黃、丹參、赤芍、郁金、梔子、枳殼、茯苓、生甘草（由陜西中醫藥大學附屬醫院制劑科制備），用法：每日1劑，制成湯劑，分為2包，每包150 mL，1包/次，日2次。

療程 2組療程均為30 d，治療結束后統計分析療效及相關指標。

1.5 觀察指標 觀察治療前后臨床癥狀、黃疸消退情況，肝功能指標（TBIL、ALT、ALB 等），凝血指標（PTA）的變化。

1.6 療效判定標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[3]并結合臨床制定。顯效：臨床癥狀消失或明顯減輕，黃疸消失或明顯改善，TBIL恢復正常或較前下降≥50%；有效：臨床癥狀減輕、黃疸改善，TBIL較前下降≥30%且<50%；無效：未達到上述標準。

1.7 統計學方法 使用 SPSS 17.0軟件進行統計分析。計量數據采用均數±標準差（x[TX-*3/8]±s）表示，組間比較用t檢驗；計數資料用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組療效比較 見表1。

3 討論

血清總膽紅素水平是臨床評價肝功能的重要指標。膽紅素主要在肝臟代謝，轉化為結合膽紅素。當肝細胞大量變性、壞死時，其攝取、轉化及排泄膽紅素的能力降低，使得血中游離膽紅素升高；同時肝細胞炎癥導致毛細膽管破壞，使部分結合膽紅素通過血竇返流入血，導致血清結合膽紅素升高[4]。因而臨床上常見肝病患者出現高膽紅素血癥，高膽紅素血癥持續存在提示患者肝細胞大量壞死、肝功受損嚴重。而肝實質受損會累及止凝血系統，且止凝血障礙程度與肝臟損害的輕重密切相關[1]，故而肝病高膽紅素血癥患者多伴有凝血功能的異常，存在出血的危險。因此盡快地降低患者的血清膽紅素水平不僅有助于改善肝功能指標，還同時能改善患者的凝血機制，對疾病的預后有重要意義。但是臨床上單用西醫常規保肝退黃藥物治療效果并不理想，而聯合中醫藥治療則可提高療效。

中醫臨床上將高膽紅素血癥歸屬“黃疸”范疇，其主癥為目黃、身黃、小便黃，其中目睛黃染是其重要特征，其病理因素為濕、熱、毒、瘀等，病位在脾胃肝膽[5]。早在《素問·平人氣象論》中即有記載：“溺黃赤，安臥者，黃疸，……目黃者曰黃疸。”而《金匱要略·黃疸病脈證并治》篇則進一步指出：“脾色必黃，瘀熱以行。”提示了黃疸的形成并非僅是濕邪為患，也存在邪熱瘀結的病機。且《傷寒論·辨陽明病脈證并治》中亦指出：“此為瘀熱在里，身必發黃，茵陳蒿湯主之。”再次強調了瘀熱在里所致黃疸，并以茵陳蒿湯方治之，立法垂方于后世。當代著名老中醫關幼波就曾提出“治黃必治血，血行黃易卻”的治則[6]，指出了活血化瘀法在黃疸治療中的重要作用。故而針對以瘀熱郁結于肝膽為表現的黃疸患者，當以清肝化瘀法治療。清肝化瘀法的方劑由茵陳、大黃、丹參、赤芍、郁金、梔子、枳殼、茯苓及生甘草組成，以茵陳蒿湯化裁，加諸活血化瘀藥等。以茵陳、梔子為君藥，清熱解毒、利濕退黃，藥理研究表明茵陳具有保肝、利膽作用[7]，梔子有抗炎、抗氧化、促進肝細胞解毒、促進膽汁分泌作用[8]。大黃涼血逐瘀、解毒退黃、清瀉濕熱，為治黃疸之要藥；郁金性味辛苦寒，入肝膽二經，善活血行氣、利膽退黃；赤芍清熱涼血化瘀，具有保肝、改善肝臟微循環的作用，對于淤膽型肝炎及重度黃疸型肝炎有特效[9]，故以之與大黃、郁金共為臣藥。丹參一味，功同四物，且性微寒，與赤芍并入肝經，二藥相伍，共奏涼血活血、清肝化瘀之效。因瘀熱互結，阻滯肝經氣機，且氣為血帥，氣行則血行，故佐以枳殼、甘草，疏瀉肝氣，以助活血。黃疸病證多涉及脾胃，且見肝之病當實脾以防傳變，故佐以茯苓、甘草，健脾利濕，以助退黃。全方共奏清熱解毒、活血化瘀、利膽退黃之功效。

研究結果顯示：治療組總有效率明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。治療組血清總膽紅素TBIL、ALT、PTA各項指標在治療后均有改善（P<0.05），且均優于對照組；其中主要觀察指標TBIL改善明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結果表明，清肝化瘀法聯合西醫常規保肝退黃治療高膽紅素血癥有良好的臨床療效，可有效降低患者血清膽紅素水平，改善肝功能及凝血功能。說明該療法能促進肝臟恢復正常的合成、代謝及排泄功能，從而促使黃疸消退，并改善患者的凝血機制。其對高膽紅素血癥的臨床療效有顯著的提高，值得臨床推廣。

參考文獻：

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[5]周仲英.中醫內科學[M].2版.北京：中國中醫藥出版社，2007：264-265.

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[8]孟祥樂，李紅偉，李顏，等.梔子化學成分及其藥理作用研究進展[J].中國新藥雜志，2011，（11）：959-967.

[9]陸小華，馬驍，王建，等.赤芍的化學成分和藥理作用研究進展[J].中草藥，2015，04：595-602.

（收稿日期：2016-03-28）