劉華寶主任中醫師治療肝硬化經驗薈萃

何艷莎 劉華寶

關鍵詞：肝硬化；補肝柔肝；驅邪解毒；軟堅散結

中圖分類號：R256.4 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2016）06-0003-03

劉華寶主任中醫師是重慶市中醫院名中醫，肝病專科學科帶頭人。從事中醫臨床工作20余年。主要從事中醫內科臨床工作，進行了“肝為氣之治（制）”，“肝脾兩臟一體，門靜脈系肝屬中醫之脾”“慢性肝病氣分治脾，血分治肝”，“補肝氣關鍵在于調氣機”，“補肝氣以化肝積，積重聚輕量各異”，“肝黃脾黃定輕重”理論創新。他強調中醫治病的精髓是“整體觀”，治療思路的核心是“恢復機體五臟六腑各有的生理特性及功能”，在行醫中尤其強調根據病證的屬性來調節機體的“偏勝偏衰”，使機體恢復其正常的生理平衡狀態，以下是他提出的關于治療肝硬化代償期的論述。

1 強調扶正祛邪、兼顧標本

扶正而言，針對肝硬化肝之氣血陰陽的不足，遵循“虛則補之”。《素問五常政大論》所云“土疏泄，蒼氣達，陽和布化，陰氣乃隨，生氣淳化，萬物以榮”。肝為體陰用陽之臟，對肝硬化的肝用表現為升發太過和不及。肝主升發，為肝之稟性，而肝硬化病程日久，肝之升發常不及。因此，補肝柔肝當為治肝常法；祛邪而言，正如葉天士《臨證指南醫案》所云：“大凡經主氣，絡主血，久病血瘀”，“初為氣結在經，久則血傷入絡”，淤血阻絡是其致病因素亦是病理產物，針對肝硬化病久入絡而言，其意有四，首先屬于病理狀態，其次是導致肝外器官組織的廣泛瘀血而發生的相應病理改變，第三是肝內瘀血導致肝臟自體的自內而外，由微至全肝的病理改變，第四是瘀血痹阻肝絡所致的精微物質化生、吸收、營養的障礙。因此祛邪之化瘀通絡是治療肝硬化的常用治法。“瘀分輕中重三度，化從輕中重三劑”，針對不同程度的瘀絡運用不同層次的化瘀藥物乃通絡之關鍵。且不同劑量的化瘀之劑，其輕中重的度各有不同。分而言之，化瘀輕劑，常予蘇木、瞿麥、丹參、雞血藤等。化瘀中劑，軟肝湯中大黃蕩滌瘀血、桃仁活血化瘀、土鱉逐瘀破結定為化瘀中劑。化瘀重劑，又如三棱、莪術、水蛭、蠐螬等；軟堅散結是中醫藥治療肝硬化的共識之一，代償期肝硬化其病理特征是肝硬化結節或假小葉形成[1]，屬中醫學“積證”范疇。《素問至真要大論》云 “堅者削之”，“客者除之”，“結者散之”，臨證中治療肝硬化多將軟堅散結作為貫穿始終的常法之一。在臨證中，對于軟堅，常在經典的軟堅基礎上，加用潤肝之法，考慮肝絡肝葉枯而失養失潤，非質厚多汁之品難為，如玄參、桃仁等。對于散結之法，因結性多見寒、熱、痰、瘀和陰血虧虛，結合辯證，可適度給予溫通、清熱、祛痰、化瘀和養血滋陰之劑。關于軟堅散結，臨證中也當據情而定，精確藥味、精當藥量。如結屬熱、痰，選象貝、夏枯草；陰虛、熱結者，主選鱉甲等。

2 強調善治末病，防治達變

《靈樞·病傳》“病先發于肝，三日而之脾，五日而之腎”。《脈經·卷六》“肝病傳脾，脾當傳腎”。所謂首治邪已侵之所，先安未受邪之地，于肝脾而言，“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，肝脾關系的實質：肝脾兩臟一體。體現在肝之疏泄和脾之運化功能之間的相互影響，以及肝氣的生發與脾主升清的相關性。同時，肝得脾所輸布的精微濡養其疏泄功能才得以正常發揮，而脾運健旺，生血有源，肝藏血之防止血瘀、調節血量的功能才得運行。基于以上認識，健脾運脾實為治療肝硬化的常法。脾健則肝氣有源，肝升則脾得助而健；脾健則肝血肝陰有源，肝絡肝葉得養得潤而茂。肝硬化肝之病理，主要是肝陽、肝氣漸微及肝陰、肝血漸枯；于肝腎而言，當知脾傳腎，宜先固腎，《景岳全書》：“命門為元氣之根，為水火之宅。五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣，非此不能發”。據此可知腎臟在五臟中的重要地位，古人云“肝腎同源”：其義有三：其一，指肝藏血，腎藏精，精血同生，故肝陰和腎陰相互滋養，肝腎相生。肝主藏血與腎主藏精的關系，實際上即是精和血之間存在著相互滋生和相互轉化的關系。即肝之陰血的化生和濡養與腎精密切相關，肝之陽氣升發與腎精密切相關。肝主疏泄與腎主封藏之間亦存在著相互制約、相反相成的關系，主要表現在精微物質的陽施陰布方面。其二，指肝和腎均內藏相火，相火源于命門。其三：肝和腎虛實密切相關，相互制約，治療上多兼顧二臟。《醫宗必讀》：“東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝；北方之水，無實不可瀉，瀉肝即所以邪腎”。

3 強調燮理氣機，調整陰陽

燮理氣機，主要針對肝氣功能而言，在肝臟主要指肝氣具有疏通、暢達全身氣機的作用。其意有四：其一，促進血液與津液的運行輸布，使全身臟腑經絡之氣的運行暢達有序。其二，促進脾胃運化與膽汁的分泌排泄，肝氣疏泄有常，則脾胃氣機調和，脾升胃降，運化有常。膽汁乃肝之余氣所化，肝之氣機調暢，膽汁才能夠正常的分泌與排泄，在病理上表現為肝病定及膽，膽病未必及肝。肝能順其性而為之，則膽之性也可復常。故治肝一般情況下，不必治膽；治膽疾一定要治肝。其三，調暢情志，情志活動分屬五臟，依賴于肝之氣機的調暢，氣機調暢則情志順，即無抑郁亦非亢奮。其四，促進男子排精女子排卵。此為肝腎二臟之氣的閉藏與疏泄相互作用的結果。在肝硬化病程中常表現為肝氣機之疏泄失常，如疏泄太過或不及，或不循常道等，當予理肝，或謂疏肝解郁，或謂疏肝理氣。對于肝氣，視其虛實，當升中有降，降中有升，升降有序。升肝之藥，黃芪當為首選，其次有升麻、柴胡、防風、蟬衣、僵蠶，降肝之味有黃芩、大黃、姜黃、白蒺藜、豬苓和澤瀉之屬。方劑中如升降散，《傷寒瘟疫條辨》：是方以僵蠶為君，蟬蛻為臣，姜黃為佐，大黃為使，米酒為引，蜂蜜為導，六法俱備，而方乃成。僵蠶味辛苦氣薄，喜燥惡濕，輕浮而升陽中之陽，蟬蛻氣寒無毒，味咸且甘，為清虛之品，姜黃氣味辛苦，大寒無毒，祛邪伐惡，行氣散郁，大黃味苦，大寒無毒，上下通行，亢盛之陽，非此莫抑；蓋取僵蠶、蟬蛻，升陽中之清陽；姜黃、大黃，降陰中之濁陰，一升一降，內外通和，而雜氣之流毒頓消矣。

4 典型醫案

患者王某，男性，50歲，因腹脹，雙下肢水腫反復發作1年余而多次就診于多家醫院。在新橋醫院予以確診為乙肝肝硬化（失代償期），腎病綜合征。在本科住院期間，予中西對癥支持治療后，因經濟問題，自動出院。其后間斷在科室門診治療。癥見：神清，精神差，腹脹，雙下肢及腰骶部重度水腫，陰囊水腫，活動后覺氣促、疲倦乏力，口干口苦，小便量少，約880 mL/天，舌紅苔白膩，脈弦，舌下絡脈青紫。中醫診斷：①鼓脹（肝腎氣虛，瘀血阻絡，水濕內停證）②水腫（腎氣虧損，三焦壅塞，精微失約證）。辨證：①鼓脹：體用失調，氣機失暢，肝絡瘀阻，水濕內停。②水腫：脾腎陽虛，精微失攝。治則：①鼓脹：燮理體用，燮理氣機，和絡逐瘀，升厥陰之陽，起陷水濁之脾陽；助發腎陽之困。降太陰之陰，使水濁之邪化而有利。②水腫：溫陽化氣而固攝精微，行水化濁而剔除陰毒。治療首診以清熱利濕、活血化瘀、滋腎陰為治法先服用甘露消毒丹方加減3劑。2診患者腹脹，水腫消退不明顯，胃納可，夜寐可，尿量約1400 mL/天。舌質淡苔薄白，脈澀。中醫調整以溫腎行水，活血化瘀為主，方以金匱腎氣丸化裁。3診用肝硬化Ⅰ號方加減：黃芪10 g，當歸10 g，丹參15 g，雞內金20 g，郁金20 g，白芍15 g，西洋參10 g，茯苓20 g，白術20 g，柴胡10 g，黃芩15 g，防風10 g，蒺藜15 g，鱉甲30 g，浙貝30 g，土鱉12 g，甲珠12 g，三棱6 g，莪術10 g，桃仁15 g，澤蘭15 g，茜草20 g，佛手15 g，仙靈脾15 g，知母15 g，豬苓60 g，澤瀉30 g。患者共服用肝硬化1號方15劑后癥見無腹脹、乏力，尿量約2500 mL/天。查體雙下肢無水腫。舌淡紅苔薄白，脈弦。

按：此患者初診時見舌紅苔白膩，脈弦，舌下絡脈 青紫。辨證：肝腎氣虛，瘀血阻絡，水濕內停證。治以清熱利濕、活血化瘀、滋腎陰為治法。2診舌質淡苔薄白，脈澀。中醫調整以溫腎行水，活血化瘀為主，方以金匱腎氣丸化裁（共3劑）。3診腹脹改善，雙下肢水腫較前有明顯改善，尿量約2000 mL/天。患者舌紅苔白，脈弦。中醫以疏肝健脾，活血化瘀為治法，方以本科肝硬化1號方加減（共15劑）。該病辨證思路：肝氣虛而及陽：在氣機調暢方面，肝為氣之治，肝氣虛衰，疏泄不及，多見升而不達，出難泌攝，故陰精難以輸布，清濁混雜，演生多端。在精微生成方面，肝脾兩臟一體，脾為門靜脈系肝臟，肝脾二氣共同完成精微物質的化生，舒布，排泄等。現肝氣虛衰，精微生成不足，故可見諸端變證。肝脾一體，與元氣和水液通路三焦，和水液代謝的關系密不可分。肝主疏泄與腎主封藏：腎主封藏主入多靜，肝主疏泄主出多動，二者對立統一、相反相成。精宜藏而不宜泄，命門火宜潛而不宜露。現腎精泄而不藏，命門火衰，氣化難能，清濁不分，終致變癥叢生。方中黃芪、西洋參補肝助肝，燮理體用。西洋參為陰陽之藥，主一身之氣陰，取體用同調之意；黃芪補肝氣，助肝升，兩藥合用，共為君藥。以量小清輕合肝之常性，有和肝之求。柴胡、黃芩，防風、白蒺藜既助肝之升，又有監肝升太過，有升已而降之意，且柴芩相伍，升清陽，降濁陰，調轉厥陰少陽、燮理陰陽升降之樞機。防風、白蒺藜一升一降，燮理氣機，共為臣藥。甲珠、土鱉蟲、三棱、莪術為化瘀重劑，取其量輕和絡逐瘀，也為臣藥。更兼丹參、郁金、桃仁等化瘀輕劑，強化和絡逐瘀之效，為佐藥。仙靈脾溫肝助肝；浙貝母，鱉甲軟堅散結；茯苓，白術健脾和胃；當歸，白芍補肝養肝；佛手疏肝理氣；知母苦寒，歸肺、胃、腎經，其意有：①監制黃芪之溫；②有制其所不勝而暢其性之意；③取其潤，合西洋參、當歸、白芍為肝升之用。豬苓、澤瀉利尿消腫而兼以護陰。以上諸藥共為佐使之用。此醫案立“燮理體用，燮理氣機，和絡逐瘀，升厥陰之陽，起陷水濁之脾陽；助發腎陽之困。降太陰之陰，使水濁之邪化而有利”之治，終有所獲。

參考文獻：

[1]吳孟超，李夢東.實用肝病學[M].北京：人民衛生出版社，2011：498.

（收稿日期：2016-03-08）[FQ）]