避免、防范、應對暴力傷醫問題的國外制度經驗

陸穎

近年來，暴力傷醫事件頻頻出現，從哈醫大殺醫案、衡陽殺醫案、天津殺醫案，到患兒家屬毆打珠海市婦幼保健院護士、廣西一放療科醫生被潑汽油燒傷，再到最近的廣州殺醫案，無一不成為公眾關注的焦點。“襲醫傷醫”、“醫患關系”、“醫療糾紛”長期成為輿論焦點。就如何避免暴力傷醫，有效化解醫患矛盾，本文特別梳理了國外的有益制度經驗，以資參考。

一、法律為醫生人身安全構筑首要防線

許多國家均以法律法規的形式對暴力傷醫的行徑予以嚴懲，較為完善的法律體系為醫生的基本人身安全構筑了首要防線。

在英國，2009年修正的《刑事司法與移民法》增設國民健康服務機構內滋擾行為罪。該法規定，當行為人無正當理由滋擾院內國民健康服務工作人員，非基于自身醫療目的滯留院所，且拒絕依醫務人員要求離去時，國民健康服務機構工作授權其工作人員在必要情形下，行使合理強制力驅逐該行為人。當行為人已完成治療、或曾在八小時內拒絕治療，都屬于“非基于自身醫療目的”的情況。

在美國，美國職業安全衛生管理局2004年出臺《醫療和社會服務工作者防止工作場所暴力指南》。《指南》中對如何保障職業環境安全，如何避免暴力傷醫的發生等問題列明了具體操作。但是，《指南》只屬于技術手冊，并不具有強制力。為解決這一問題，美國《勞工關系法》規定，醫院必須為員工制定暴力事件的防范措施，否則會被處以巨額罰款。目前，已經有近40個州建立了專門的醫務人員保護立法及措施。很多州的法律規定醫護人員必須參加政府相關機構義務提供的反暴力培訓，還加大了對襲擊醫護人員的懲處力度。紐約州通過了暴力襲擊醫護人員法例，將襲擊值班醫護人員的行為按重罪處置。加州的法律要求醫院必須安排足夠的醫護人員和安保人員值班。愛達荷州規定對醫護人員實施暴力最高可判3年監禁，造成嚴重傷害另計。伊利諾伊州規定對醫護人員實施暴力屬于3級犯罪，可判處2至5年監禁。

澳大利亞將暴力襲醫列為重罪，最高刑期高達14年。

二、多種機制舉措為醫生安全提供多重保障

除了法律制度以外，政府和醫院方面設計了針對暴力行為的各種具體防范措施，為保護醫生的人身安全增加砝碼。

美國職業安全衛生管理局所的《醫療和社會服務工作者防止工作場所暴力指南》為建立一個安全的醫療環境訂立了事無巨細的指導意見。從設立全面、方便的報警防范設施，警方加強醫院警力，到醫院大門設置金屬探測器，院內布置24小時監控系統，再到安排員工緊急避險房間，治療區有備用出口，設施和家具無法被用作兇器行兇等，面面俱到，且極富操作性。

除了根據《指南》加強管理，包括增加值班醫護人員和安保人員、配備專業心理輔導員和安裝緊急按鈕等，美國許多醫療機構定期組織醫務人員進行反暴力的教育培訓活動，以增強醫務人員的風險意識與臨危應急處理能力。培訓教給醫務人員如何進行溝通等理論知識，還發布一些行為指南，如不要透露個人緊急掣聯絡信息、不要用強烈的燈光和色彩刺激病人等；培訓還會邀請聯邦調查局、當地警方或有防暴經驗的人來傳授應急反應方法等。比如，美國加州醫院協會（CHA）為醫護人員舉辦應對槍擊暴力的專題培訓。在曾發生醫生被病人槍殺的丹伯雷醫院，院方特別邀請聯邦調查局探員來講課，讓醫護人員了解暴力事件發生前的一些行為規律，以達到防患未然的目的。除此之外，有些醫療機構還會與當地警察進行配合演練，確保醫務人員在面臨暴力事件時能夠保持鎮定并有能力維護自身安全。

美國一些醫院還會雇傭警察負責安保，其薪酬福利由醫院支付。他們24小時持槍值班，緊盯遍布各處的幾百個監視器，巡查各角落。發現“醫鬧”，不問理由先抓人帶走，鬧事者會因危害醫療秩序被捕甚至被判入獄。

加拿大在2008年出臺“院內攻擊性行為的防范與治理機制（PMAB）”。在醫院內配置專門的應急安全工作組，協助醫療工作者處理來自患方可能發生的暴力威脅行為。當醫護人員發現危險狀況時，可立即呼叫工作組，工作組成員會立刻到位，協助排除暴力威脅。

三、化解醫患糾紛是保障醫生安全的根本之道

醫患沖突的主要原因在于患者對醫療效果不滿意、不信任醫生出具的治療方案，覺得醫護人員態度不好。在醫院這樣一個特殊的場景，患者、家屬的情緒還會相互感染，一個小火星就有可能釀出大事。因此，化解醫患糾紛，消除患者的怨氣，才是保障醫生安全的根本途徑。

1、讓法律體制為解決醫患糾紛托底。借助法律渠道，公平化解醫患矛盾，韓國是這一做法的典型代表。為有效化解醫療糾紛、救濟醫療損害從而為醫務人員創造一個安寧的診療環境，韓國出臺了《關于醫療事故損害救濟及醫療糾紛調解等法律》（簡稱《醫療糾紛調解法》）。依據該法律，韓國設立了醫療糾紛調解仲裁院。調解仲裁院是設在韓國保健福祉部之下的特殊法人，其業務包括：醫療糾紛的調解、仲裁及咨詢；醫療事故鑒定；損害賠償金的代償；醫療糾紛相關制度與政策的研究、統計、教育、宣傳以及其他總統令規定的與醫療糾紛有關的業務。

在醫療糾紛調解仲裁院下設立醫療糾紛調解委員會和醫療事故鑒定團。調解委員會的業務主要包括醫療糾紛的調解決定及仲裁判定；醫療事故損害額的算定；調解書的制作及總統令規定的其他事項。醫療事故鑒定團，主要推動醫療糾紛得到迅速且公正解決。其業務包括：對醫療糾紛的調解或仲裁所必需的事實進行調查；查明醫療行為是否有過失及因果關系；確認是否可能發生后遺癥等；受其他機構委托對醫療事故進行鑒定。

《醫療糾紛調解法》還規定了醫療損害賠償互助制度、產科醫療損害無過錯補償制度及代償制度等。《醫療糾紛調解法》第45條規定，經保健福祉部部長同意，醫務人員團體和保健醫療機構團體可設立、運營旨在賠償醫療事故的醫療賠償互助會。保健醫療機構開設者可作為成員加入自身所屬的由醫務人員團體及保健醫療機構團體運營的互助會，繳納互助費。《醫療糾紛調解法》第46條規定了產科醫療損害無過錯補償制度，即對于醫務人員已盡到充分的注意義務但仍因不可抗力而發生的、醫療事故補償審議委員會認定的因分娩發生的醫療事故所致損害，由調解仲裁院在國家預算范圍內進行補償。所需經費主要來自于政府財政撥款和保健醫療機構開設者繳納的相關費用。《醫療糾紛調解法》還創設了損害賠償金代償制度，即在調解成立或做出仲裁判定或者法院在民事程序中制作了金錢支付命令的執行文書等情形下，醫療事故的被害人仍未能獲得金錢給付時，對于未獲給付的金額可以向調解仲裁院請求代償。對于調解仲裁院用于代償的資金來源，該法相關條款規定，保健醫療機構開設者應負擔損害賠償金之代償所必要的費用。

俄羅斯也十分強調法律在解決醫療糾紛中的主導作用。俄羅斯患者在醫療事故之后，可向相關醫院、醫院的上一級主管部門、當地司法機關和醫保機構提出索賠要求。在行政違法法典、消費者權益保護法、民法、刑法、民事和刑事訴訟法、醫學司法鑒定法等保護下維權。

2、第三方機構幫助平息醫患糾紛。有一個患者與醫生雙方都愿意相信，且具有公信力的第三方機構，能有效推動醫療糾紛的解決。

英國就是通過醫師自助組織（MPS）來解決醫患糾紛。MPS擁有24.5萬多名會員，是全世界最大的醫生互助責任保險組織之一，MPS負責處理病人投訴，通過會員交納會費來進行醫療賠償。MPS使醫生和醫院都脫離了賠償的具體事務，不但保護醫生，同時也保護病人利益，并不袒護醫生。MPS實際上是一個保險性質的組織，出于自身利益考慮，MPS會不斷淘汰低質量醫生，進而起到了保障病人利益的作用。

德國是一個司法體系較為完備的國家。但對于醫療事故引起的糾紛，當事人除了通過法院尋求解決途徑外，采用最多的是庭外解決的方式，病人或家屬一般先與當事醫生或院方進行直接接觸以確認事實，并協商可能的賠償問題。協商未果，則向專門機構“醫療事故調解處”求助，該機構的設立避免了醫患雙方“對簿公堂”進行漫長的馬拉松訴訟。

新加坡處理醫患矛盾的方式和德國很相似，沒有專門針對醫患關系的立法，但醫院對醫療事故、醫療糾紛和病人的投訴比較重視。1997年，新加坡成立醫療糾紛調解中心，鼓勵和平化解醫患矛盾。

在政府的監督下，日本的醫院院方大多已為醫生購買了“事故保險”，大多數中、小糾紛可通過保險公司獲得解決，避免了發展為更大的醫患矛盾。在發生醫療事故后，醫院不分大小都須向政府有關部門報告，然后由政府作為“中間人”出面向病人家屬作出匯報。

3、開辟醫患溝通渠道。日本設專人聆聽患者苦惱。日本各醫院為向患者提供便利服務以及人文關懷而特設一個部門——“患者服務至上委員會”，具體工作包括提供各種生活供需品、指派護工人員、接待投訴、聆聽煩惱、收集患者意見等。日本醫院還相當重視對患者隱私的保護，包括病床必須配簾子，學生見習需要征得患者同意等，這也從一定程度上避免了矛盾產生。

挪威醫護專業學生的第一課就是如何和病人打交道。開課時，老師會請來一些病人，要求學生同病人打招呼、握手、聊天。這樣可以拉近相互間的心理距離，為下一步診斷有效交流創造良好氣氛。另外，在挪威的醫院，患者可以根據不同疾病組成協會。協會成員同病相憐，既分享與病魔作斗爭的經驗體會，也能消除對疾病診斷和醫生診治的不解或誤解，更好地配合治療，也起到了預防和減少醫療糾紛的作用。 【作者單位：上海圖書館（上海科學技術情報研究所）】