人為失誤與船舶引航事故的預防

張宗京

摘要：在船舶引航事故中，有絕大部分是由于人為失誤造成的，這些人為失誤又存在著諸多共性，本文將通過對人為失誤的分析，從而提出預防船舶引航事故，提高個人素質和制度建設等各種措施，從而最終實現減少人為失誤發生的目的，最大程度的減少船舶引航事故的發生。

關鍵詞：人為失誤；引航；事故預防

中圖分類號：U676.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-7973（2016）06-0052-02

當船舶進入陌生水域必須進行船舶引航，但是在引航過程中具有很高的危險性，而且在對易發生的引航事故中，有絕大部分是由于人為失誤造成的，這些人為失誤又存在著諸多共性，本文將通過對人為失誤的分析，從而提出預防船舶引航事故的有效措施。

1.人為失誤的基本內容

人為失誤就是由于個人作業操作過程中出現違規，或者細節上的忽視，以及思想上的麻痹和注意力的下降，造成個人操作能力的下降，最終導致了操作上的失誤。這種能力下降具有生理和心理的兩方面的原因，比如疲勞上崗、未經嚴格訓練上崗，這都會造成引航人員工作能力的下降，遇到突發事故，引航人員的應急能力不足，心理素質差，會擴大能力下降后操作失誤嚴重程度。

2.造成人為失誤的原因

造成人為失誤的原因，主要有以下幾種。

2.1個人素質的原因

引航人員在引航過程中出現失誤，往往是由于個人的素質低下造成，但是造成個人素質低下的因素很多，歸納起來有四種類型。

2.1.1相關知識的缺乏

引航工作具有很高的風險系數，因此在引航人員從事相關作業之前一定要經過長期的培訓和操作技能的培養訓練，目前一些部門由于人員短缺，培訓走過場，安全規章制度不熟悉，特殊場景的應急培訓沒有，就直接上崗，這樣平時沒事的時候，這些新人員還可以應付，一旦出現突發狀況，這些人員既沒有處理經驗又沒有相應的知識儲備，在操作中出現人為失誤在所難免。另一方面由于現在科技發展較快，各種新設備新的管理系統上馬后，培訓工作沒有跟上，也會造成引航人員操作上的失誤。

2.1.2思想上的麻痹與疏忽

俗話講“麻痹大意闖大禍”。麻痹大意是有一點工作經驗的人員常犯的老毛病，這種人的心理狀態表現為，對自身工作經驗的盲目自信，認為自己能夠應對突發狀況，從而對船舶的安全工作放松了警惕，對一些細小的安全狀況忽視。這究其主要根源還是工作態度的不端正。造成工作疏忽的另一個重要因素就是疲勞，由于引航工作的高風險性，引航員必須時刻保持警覺性，這種長時間精神的過度緊張，極易造成人的疲勞，在處理突發狀況時人就會反應遲鈍。所以在引航過程中經常會出現由于疲勞而下達錯誤指令的情況。

2.1.3心理素質差情緒控制能力低

每個人的心理和生理情況不同，有些人由于種種原因一遇到不常見的船舶狀況，就會非常緊張，甚至會導致手足無措，操作嚴重變形錯誤頻發。也有些人在工作中情緒不穩定，在與人溝通過程中，有些正常的話語都會造成他們情緒的失控，造成引航過程中交流溝通的困難。

2.2管理上的混亂

在引航工作中，雖說是個人失誤關系，但是究其發生人為失誤也說明整個管理系統出現問題，首先在進行引航作業過程中沒有監護制度，當一位引航員發出錯誤指令時，沒有相應人員在一旁對其錯誤指揮進行提醒和糾正的過程；另一方面引航工作是否制定標準程序也事關重要，如果本地引航管理部門針對本港口制定出詳細細致的標準引航操作手冊和突發狀況下的應急手冊，平時引航員按照標準程序進行指揮，一旦出現突發狀況，引航員按照突發應急手冊進行操作，有很多突發狀況能夠避免造成事故。

3.減少人為失誤和船舶引航事故的預防措施

3.1加強安全和制度管理建設

引航管理機構從引航工作的總體布局上做好制度建設，通過制定標準手冊和制定規章制度實現從制度上減少和杜絕人為失誤的發生。

3.1.1制定切實可行的操作規程和教育培訓制度

本地引航機構針對本港口和水域制定詳細細致的引航操作的標準手冊，并針對本水域和港口的危險地段進行明確標注，研究引航作業中可能會出現的風險點進行歸類總結，同時針對不同的風險點制定相應的應急預案和操作手冊，在此基礎上加大引航人員的職業教育和培訓工作，在進行職業教育過程中，要嚴格落實教學內容，并進行驗收考試，做到不走過場，對發現的問題不徇私情，確保培訓的有效性。同時針對港口和水域不同時期的水溫、氣候特點，進行階段性培訓，不斷強化引航人員的安全意識。

3.1.2制定預防人為失誤的制度措施

人做為一個個體，其行為若沒有相應的制度和規范進行約束，可能會出現偏差，所以引航管理部門要對本系統從作風建設、職業道德、獎懲辦法和責任追究等幾方面制定規范，強化引航人員“安全第一、預防為主”的責任意識，另一方面制定減少人為失誤可能的防范措施，如強制休息和高風險區域和狀況下的雙崗制度等制度，減少因人員疲勞造成的思想不集中和情緒失控的造成的人為失誤的發生。

3.2強化個人素質的提高

在引航工作中，引航人員在制度保證的前提上，想減少人為失誤唯一的辦法就是提高自己的個人素質，有句老話講得好：“師傅領進門，修行在個人”，主要是以下幾方面的磨練和學習。

3.2.1加強業務能力的提高

因為引航工作是具有很高風險系數高危工作，引航人員在進入這一領域之前就要對相關的風險有一個明確的認識，在參加相關部門和學校的培訓中，要認真學習有關知識，并打下扎實的理論基礎，在進入工作崗位后要進行長時間的跟班作業，通過實踐將理論與實際工作結合起來，并經常向老的引航員進行交流，學習他們工作中積累的經驗和教訓，對于拿不準的問題多向有經驗的人請教。在工作之余，學習一些與引航有關聯領域的知識，比如水文、氣象、機械和外語等知識，從多方面儲備知識。同時要牢記突發狀況的應急措施，平時自己進行模擬操作，一旦出現突發狀況，也可以從容應對。另一方面由于現在科技發展較快，各種新設備新的管理系統上馬后，引航人員要加強自身的學習，盡快熟悉新系統和設備，對可能出現的設備故障也要問清楚，避免操作上的失誤。

3.2.2端正工作態度做到細心謹慎

引航人員在加人工作狀態后，要端正自己的工作態度，俗話講：“小心駛得萬年船。”在工作中要時刻保持對安全的警覺性，不能有絲毫的麻痹大意。在具體操作上嚴格執行標準化作業，杜絕簡化操作程序，更不能心存僥幸違章違規操作，也許自己小小的違規操作沒有大事故，但是一旦習慣養成自然，就是日后安全事故的隱患，如果是老引航員更要帶頭執行規章制度，為新人行的年輕人做好表率。另一方面在班前要充分休息，做到班前8小時不飲酒，在工作時保持充沛的精力，只有這樣才能將自身的適應能力、判斷能力、操縱能力、應變能力、應急能力得到充分的發揮。同時要做到干一行愛一行，只有對工作的熱愛才能全身心的投入到自己的事業當中。

3.2.3加強心理調控保持正確的心態

每個人性格各有不同，作為引航人員要學會與他人溝通，同時提高自身的修養，在工作中遇到想不開的事情及時尋求幫助，學會自己調整心態。在引航過程中如果對方不聽指揮或者是溝通出現困難，不要急躁及時更換溝通方式或者與上級請示改用其他指揮形式。同時要加強鍛煉，磨練自己的意志，提高自己的心理承受能力，在遇到突發狀況時保持鎮定避免出現手足無措、操作嚴重變形的情況，這就都需要引航人員平時做好積累，一方面是知識的積累一方面是情緒的控制。同時同班引航人員要多溝通，發現同事有異樣的情緒，及時與之交流，做好情緒疏導，避免同事帶情緒上崗。另一方面引航管理部門要經常深入到引航員中了解他們的各種需求，同時及時了解引航員的生活情況，特別是夫妻關系，一般家庭矛盾是導致人思想不集中和溜號的重要原因。

4.結束語

綜上所述，引航員在實際工作中雖然難以絕對避免人為失誤的產生，但是他們可以通過自己的努力和同事之間的幫助，斬斷因為個人素質形成的失誤鏈與事故鏈，并可采取果斷有效的措施來中將安全隱患消除在萌芽狀態，達到避免事故發生的目的。而且杜絕個人人為失誤好，做好船舶引航事故的預防工作，是一項系統工程，在提高個人素質的基礎上，關鍵是加強引航機構的管控能力，從工作上的規章制度的制定再到日常生活中對引航員的關心和愛護，多策并舉才能使得引航員安全工作，熱愛自己的工作崗位全身心的投入到引航事業上來，最終實現減少人為失誤發生的目的，最大程度的減少船舶引航事故的發生。