住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中注重臨床思維能力的教學(xué)實(shí)踐探討

胡蓉 沈建強(qiáng) 李向林

摘 要：為彌補(bǔ)我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式的不足，目前在有條件的地區(qū)實(shí)行“5+3”的教育培養(yǎng)模式，即5年臨床醫(yī)學(xué)本科教育+ 3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，這種教育模式把研究生招生與住院醫(yī)師招錄，研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，專業(yè)學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)與臨床醫(yī)師準(zhǔn)入制度相結(jié)合。這就要求臨床教師在教學(xué)中重視提高住培醫(yī)師基本技能的同時(shí)，注重提高臨床思維能力。

關(guān)鍵詞：住院醫(yī)師 培訓(xùn) 臨床 思維能力

中圖分類號(hào)：G642 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1672-3791（2016）03（a）-0106-03

該科承擔(dān)著影像專業(yè)規(guī)培生婦產(chǎn)超聲診斷臨床教學(xué)工作，針對(duì)該科服務(wù)對(duì)象既有患病婦女，又有健康婦女，而健康婦女處于特殊生理狀態(tài)時(shí)又隨時(shí)都有可能出現(xiàn)病理狀態(tài)有別于內(nèi)科、外科等臨床各科的特點(diǎn)，我們始終強(qiáng)調(diào)掌握婦產(chǎn)科臨床思維特點(diǎn)的重要性和必要性，注重規(guī)培生的臨床思維能力訓(xùn)練，通過幾年的教學(xué)實(shí)踐，收到良好的教學(xué)效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

為2012年7月—2015年6月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)超聲科接受規(guī)范化培訓(xùn)的46名影像專業(yè)的住培醫(yī)師，按時(shí)間不同將其分為傳統(tǒng)教學(xué)組和臨床思維訓(xùn)練教學(xué)組，兩組人員年齡分別為（26.92±1.08）歲和（26.90±1.19）歲，男性16名，女性30名，均為研究生學(xué)歷，觀察時(shí)間為3個(gè)月。

1.2 教學(xué)方法

將2012年7月—2013年12月在該科輪轉(zhuǎn)的20名住培醫(yī)師歸為傳統(tǒng)教學(xué)組，將2014年1月—2015年6月在該科輪轉(zhuǎn)的26名住培醫(yī)師歸為臨床思維訓(xùn)練教學(xué)組；傳統(tǒng)教學(xué)組采用傳統(tǒng)帶教方法，住培醫(yī)師入科后進(jìn)行入科宣教和入科考試，由科秘書統(tǒng)一排班，在科室7個(gè)診室輪轉(zhuǎn)，然后隨機(jī)由不同帶教老師在工作中邊操作邊講解，在帶教老師的指導(dǎo)下進(jìn)行上機(jī)操作和夜間值班，按時(shí)參加每周一次的科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，出科前參加出科理論考試和實(shí)踐技能操作考核。臨床思維訓(xùn)練教學(xué)組接受入科宣教和入科考試后，有科秘書安排固定的帶教老師，在日常的診療過程中結(jié)合該科疾病特征進(jìn)行臨床思維訓(xùn)練，每周進(jìn)行一次典型案例的PPT交流匯報(bào)，練習(xí)婦產(chǎn)超聲診斷思維方法，出科前參加出科理論考試和實(shí)踐技能操作考核。

1.3 培訓(xùn)后理論考試

培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行理論考試（滿分100分）和操作技能考核（滿分100分）。理論考試兩組均從計(jì)算機(jī)題庫(kù)中隨機(jī)選題進(jìn)行，技能操作考核要求獨(dú)立上機(jī)操作并書寫規(guī)范報(bào)告單20份，現(xiàn)場(chǎng)再由考核老師復(fù)查患者，評(píng)估學(xué)生的操作及測(cè)量手法規(guī)范，報(bào)告單描述規(guī)范，診斷客觀合理，漏誤診情況，整個(gè)診療過程要包括詢問病史和必要的鑒別診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析及檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（）表示，兩組間均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過對(duì)兩組規(guī)培醫(yī)師理論考試和實(shí)踐技能操作考核成績(jī)比較，臨床思維訓(xùn)練教學(xué)組的成績(jī)均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為合格臨床醫(yī)師的必由之路，對(duì)保證臨床醫(yī)師專業(yè)水準(zhǔn)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有極為重要的作用。為適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育改革的需要，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)臨床教學(xué)的研究就顯得十分必要。我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式是由基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)兩部分組成，之間存在一定程度的脫節(jié)問題，而規(guī)培生的臨床教學(xué)可以起到有效的銜接作用，使醫(yī)學(xué)生正真轉(zhuǎn)變成臨床醫(yī)師，以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療的需要。在規(guī)培生的臨床教學(xué)中教會(huì)學(xué)生在面對(duì)疾病時(shí)應(yīng)該如何考慮，如何處理，強(qiáng)調(diào)臨床思維能力的重要性，注重臨床思維的訓(xùn)練，是實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)-臨床的銜接和轉(zhuǎn)變，行之有效的途徑。

臨床思維一般是指醫(yī)師在臨床醫(yī)療實(shí)踐中對(duì)各種疾病的具體認(rèn)識(shí)，并按照這一認(rèn)識(shí)指導(dǎo)醫(yī)療活動(dòng)的思考過程。深入研究臨床思維，有益于醫(yī)師掌握科學(xué)的思維方法，能夠減少誤診和誤治，從而提高臨床診治水平。那么我們?cè)谝?guī)培生的婦產(chǎn)超聲臨床教學(xué)中如何認(rèn)識(shí)臨床思維能力及如何訓(xùn)練臨床思維能力呢？

3.1 培養(yǎng)規(guī)培生臨床思維能力的必要性

超聲檢查在婦產(chǎn)科臨床得到廣泛應(yīng)用具有其他影像手段無法替代的參考價(jià)值，如何出具一份無限接近患者盆腔真實(shí)情況的超聲報(bào)告單，是作為一個(gè)婦產(chǎn)超聲診斷醫(yī)師職業(yè)生涯一直需要修煉的能力，培養(yǎng)超聲診斷醫(yī)師的臨床思維能力是達(dá)到這一愿景的有效方法途徑。為什么有些超聲醫(yī)師手中的探頭可以掃查出病灶，而有些醫(yī)師做不到，這雖然與各自掌握的基本操作技巧有關(guān)，但更為重要的是臨床思維能力運(yùn)用的差別。這也就是為什么我們?cè)趮D產(chǎn)超聲診斷臨床教學(xué)中不斷地告訴學(xué)生，只有想到這個(gè)患者有可能是什么疾病或者什么病理過程，你接下來的超聲掃查才是有意識(shí)的，或者說是主動(dòng)的、有目的去發(fā)現(xiàn)一些影像，幫助你證實(shí)或排除最初的假設(shè)，有利于做出更合理的超聲診斷。

3.2 婦產(chǎn)超聲診斷臨床思維訓(xùn)練

（1）詢問病史很重要。包括患者的癥狀體征，月經(jīng)史，生育史，前次超聲檢查結(jié)果以及其他影像手段檢查結(jié)果，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，前期接受治療的療效情況。例如婦科各種疾病常見癥狀主要有陰道出血、白帶異常、急性或慢性下腹痛、下腹部腫塊、閉經(jīng)、外陰瘙癢和不育，那么一個(gè)育齡期婦女出現(xiàn)停經(jīng)后陰道不規(guī)則流血，無論伴或不伴腹痛，婦產(chǎn)超聲醫(yī)師均需考慮到異位妊娠的可能性，有意識(shí)地探查宮腔和雙側(cè)附件區(qū)是否存在妊娠囊情況，這在早期診斷異位妊娠十分必要。當(dāng)然，女性盆腔除了生殖系統(tǒng)外，還有消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)，了解這些系統(tǒng)常見病的臨床癥狀也有利于婦產(chǎn)超聲的鑒別診斷。

（2）充分認(rèn)識(shí)影像的不同是基于病理改變的不同，但是同時(shí)也存在著完全不同的病理組成卻有著相似的超聲影像。這就是在婦產(chǎn)超聲診斷中存在著豐富的同圖不同病、同病不同圖的影像特點(diǎn)。以畸胎瘤為例，由于瘤組織包含毛發(fā)、脂肪、骨骼等成分的多少不同而呈現(xiàn)多種影像特征：“瀑布征、面團(tuán)征、脂液分層征、星花征”等；而對(duì)于有便秘病史的患者，糞塊的回聲與畸胎瘤的“星花征”影像十分相似。

（3） 充分認(rèn)識(shí)婦產(chǎn)科疾病具有明顯的動(dòng)態(tài)性。這一特點(diǎn)在婦產(chǎn)超聲的臨床診斷中極為突出。這是因?yàn)槁殉病⒆訉m腔內(nèi)膜均受雌激素水平的調(diào)節(jié)，隨月經(jīng)周期發(fā)生周期性的變化，例如子宮內(nèi)膜在月經(jīng)增生早期呈“三線型”，而在月經(jīng)的分泌期呈“強(qiáng)回聲型”。同樣這種動(dòng)態(tài)變化在產(chǎn)科則更為突出，這是由于胎兒及其附屬物隨孕程和產(chǎn)程的進(jìn)展發(fā)生變化。

（4）重視超聲診斷結(jié)果的跟蹤隨訪。對(duì)醫(yī)學(xué)影像生來說經(jīng)常閱讀臨床病案資料包括術(shù)中所見和術(shù)后病理結(jié)果，對(duì)提高疾病的超聲影像認(rèn)識(shí)和出具更加客觀準(zhǔn)確的超聲報(bào)告來說，是一個(gè)行之有效的方法。對(duì)于誤診漏診及罕見病例，要通過閱讀文獻(xiàn)和專業(yè)書籍重新系統(tǒng)學(xué)習(xí)理論知識(shí)，包括該病的解剖胚胎學(xué)、發(fā)病機(jī)理、流行病學(xué)、病理分型、臨床癥狀及治療、超聲典型影像特征及其他影像學(xué)手段特征、疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸、最新學(xué)術(shù)研究動(dòng)態(tài)。最好能將上述內(nèi)容做成PPT與其他同學(xué)一起交流學(xué)習(xí)，一起分析漏誤診原因。

（5）超聲診斷線索或超聲分析思維方法的傳授。關(guān)于這一點(diǎn)的提高是一個(gè)長(zhǎng)期不斷努力的過程，而且需要扎實(shí)全面的理論知識(shí)功底，才可以做到，不同的疾病略有不同。雖然對(duì)于規(guī)培生來說，由于時(shí)間短、上手操作的機(jī)會(huì)少、理論知識(shí)尚不完善、經(jīng)驗(yàn)欠缺等因素，一開始全面掌握婦產(chǎn)超聲所有疾病的診斷策略很難，但是先從臨床常見病、尤其是夜間急腹癥的超聲分析思維方法學(xué)習(xí)開始，是很有必要的。簡(jiǎn)單舉例：探查到患者左附件區(qū)低回聲病灶，第一步要做的是進(jìn)一步判斷病灶的來源即解剖定位：左側(cè)卵巢、左側(cè)輸卵管、子宮左側(cè)壁、還有少見情況如來源于韌帶、后腹膜、其他系統(tǒng)（消化道、泌尿道）等，問題解決以后；第二步鑒別診斷包括判斷物理性質(zhì)：假如上面的病灶是來源于子宮左側(cè)壁肌層，那么你需要一一考慮都有哪些可能性：子宮肌瘤、子宮腺肌癥（腺肌瘤型）、子宮肌層內(nèi)膜異位囊腫、子宮畸形、滋養(yǎng)細(xì)胞病變等子宮肌層病變。這一步需要調(diào)動(dòng)所有的知識(shí)信息儲(chǔ)備包括不同疾病或病理改變的超聲影像特征、相關(guān)理論知識(shí)、包括前期的詢問病史，通過仔細(xì)觀察病灶內(nèi)部及周邊回聲，判斷物理性質(zhì)：囊性、實(shí)性、混合性，并進(jìn)一步判斷可能的疾病是什么。這個(gè)例子是給大家展示了思維過程即超聲分析思維方法，只有思維過程合理、正確，診斷才會(huì)準(zhǔn)確無誤。做到以上兩步一份客觀的診斷報(bào)告就基本呈現(xiàn)了，至于良惡性及病理性質(zhì)的判斷需要慎重和更多的經(jīng)驗(yàn)積累。

3.3 臨床思維訓(xùn)練的有效性

兩組規(guī)培生理論及實(shí)踐操作考試成績(jī)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表1顯示，接受臨床思維訓(xùn)練的規(guī)培生無論是理論知識(shí)的掌握還是出具診斷報(bào)告的能力均高于傳統(tǒng)教學(xué)組；在實(shí)踐操作中，運(yùn)用科學(xué)的診斷思維策略，臨床思維訓(xùn)練組的規(guī)培生出具的報(bào)告更客觀合理，減少了漏誤診，運(yùn)用臨床思維的方法指導(dǎo)超聲檢查提高了病變的檢出率。

許多同學(xué)希望通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)能夠有效、全面地鞏固和豐富自己臨床理論知識(shí)，提升自己臨床操作技能，這就對(duì)我們臨床教學(xué)的帶教老師提出了更高的要求。該文只從注重培訓(xùn)超聲診斷規(guī)培生臨床思維能力這一點(diǎn)展開論述，當(dāng)然其他關(guān)于系統(tǒng)地掌握婦產(chǎn)科超聲診斷疾病相關(guān)的專業(yè)理論知識(shí)，及超聲儀器的使用和基本操作手法也很重要，在該文中并未多加贅述。

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