從參與主體看新農合可持續發展

李瑩瑩

摘要：目前實行的新農合制度，參與主體主要是參合農民、醫療機構和政府。從河南省新農合相關參與主體的現狀看，要實現新農合可持續發展，必須解決參合者認知度低、醫療機構硬軟件均有待提升、政府公共服務職能缺失等問題，進一步加強農村教育，提高農村醫療機構服務水平，加強政府監督管理。

關鍵詞：新農合；可持續發展；農民

近十多年來，我國新農合制度先后經過“先行試點—逐步推進—全面覆蓋”，目前已形成切合農村實際、符合農民意愿、有別于其他醫療保障制度的特色，成為我國基本醫療保障制度的重要組成部分。但是，在新農合的實際運行中，也出現了一系列的問題，阻礙著新農合的健康持續發展。

一、新農合制度可持續發展的現狀分析

（一）穩定且較高的農民參合率

農民參合率不僅是衡量政策實施效果的一個標準，而且直接影響到 新農合制度的籌資能力和疾病風險分擔能力。新農合政策的目的是保障農民基本醫療服務需求，讓其享有健康的權益。因此，只有保持穩定且較高的農民參合率，新農合制度才能繼續實行下去。但農民是理性的，其是否參保、續保取決于參保預期效用與預期成本的對比。當預期效用小于預期成本時，他們就會選擇不參保；只有當預期效用大于預期成本時，他們才有可能選擇參保。因此，對農民這個參與主體而言，應繼續擴大宣傳力度和提高農民受益感知度。

（二）健康的醫療服務機構

定點醫療機構是新農合制度的服務供給者，其醫療服務能力和醫療條件直接影響到參合農民的參合意愿和參合滿意度，醫療服務機構的健康狀況勢必會影響到新農合制度能否持續發展。有學者指出，醫療服務供給方的道德風險問題，成為制約新農合可持續發展的主要因素，信息不對稱是其主要原因。所以，要實現新農合制度的可持續，必須繼續深化醫療衛生體制改革，實現政府、參合農民和醫療服務機構之間的有效監督。

（三）政府作用的發揮

政府在新農合制度的運行中承擔著多重職責：一是實現新農合制度的目標，保障農民基本醫療需求。二是財政投入力度，中央財政與地方財政對新農合的配套資金能否準時足額發放，直接關系到新農合能否繼續推行。三是監督管理情況，政府部門應對新農合基金的籌集和支付情況予以定期或不定期的審查，對合作醫療具體承辦單位和醫藥部門進行嚴格管理，預防腐敗的發生。因此，要實現新農合制度可持續發展，必須注重發揮政府的作用。

二、新農合制度實施過程中存在的主要問題

（一）參保農民的問題

圖表一是河南省近年來農民參合情況。從圖表一中可以看出，河南省近幾年參合人數穩定在8000萬人左右，參合率均在95%以上，近乎于一條直線，2015年達到99.12%。從河南省既穩定又較高的農民參合率來看，新農合政策實施效果良好，基本上實現了全覆蓋。但仍不容忽視的是高參合率背后農民存在的問題。

第一，雖然目前農民參與新型農村合作醫療的積極性較高，但是農民對新農合的認知度比較低。據一項對河南省9個縣9741名村民的調查：其中參合農民9207人，占94.5%；了解新農合基本藥物目錄的有1525人，占15.7%；了解新農合基金個人每年籌資數額的有7260人，占74.5%；了解新農合繳費標準的有6254人，占64.2%。這表明，農民對新農合知曉情況不佳，甚至對其中涉及切身利益的內容不清楚，致使農民在就醫中不能很好地維護自身的正當權益。

第二，農民逆向選擇行為。在與新農合其他參與主體的博弈中，農民往往通過逆向選擇實現自身利益最大化。一般而言，對于那些認為自己身體健康、患病幾率小和參保收益低的農民，就會選擇不參保（多是男性、年輕和身體好）；反之，對于那些認為自己身體條件差或者已經患病的，就會選擇參保（多是女性、年老和身體差）。另外，農民對新型農村合作醫療制度不信任，心存疑慮，主要擔心作為管理者和組織者的地方政府和基層干部，認為他們可能會把上級政府提供的醫療補助和自己繳納的資金裝進他們自己的腰包，一定程度上影響到農民參合率。

（二）醫療服務機構方面的問題

稀缺的醫療衛生資源配置（硬件與軟件），是制約河南省新農合制度效率的主要因素。

一是硬件方面。從城市與農村各自擁有的醫療衛生資源來看，配置嚴重不合理。2010—2014年，河南省城市與農村的每萬人醫療機構床位數、每萬人擁有衛生技術人員數及每萬人擁有執業（助理）醫師數均呈現增長趨勢，城市分別增長26.61%、28.57%和13.33%，農村分別增長了31.26%、28%和18.18%（見圖表二）。這表明，農村醫療條件總體上雖然有所改善，但仍低于全省平均水平，城市較少的人口占有比例較大的衛生資源。對于貧困地區的多數定點合作醫療單位，尤其是基層的鄉鎮衛生院和村衛生室，設備仍比較落后，像一些簡單的B超機和X光設備都沒有，只能使用“血壓計、體溫計”看看病，很大程度上影響了診斷的準確性。

二是軟件方面，包括醫療人員的技術水平和醫德。據河南省地方經濟社會調查隊的一項調查①，396名鄉村醫生中，大專及以上文化程度66人，占16.7%；中專文化程度283人，占71.5%；高中文化程度28人，占7.1%；初中及以下文化程度19人，占4.8%。數據表明，村衛生室、鄉（鎮）衛生院中專文化程度的醫務人員占主體，文化素質整體偏低，與之相應的醫療技術水平和服務質量也不高，嚴重降低了新農合制度實施效果。除此之外，一些醫務人員還存在不端行為，如固始縣楊集鄉衛生院通過偽造病例和變更疾病名稱等方法套取新農合基金、一些醫務人員利用職權為家人和朋友謀取私利等，嚴重影響了新農合制度的健康運行。

（三）政府方面的問題

政府在新農合制度的運行中，負有政策宣傳、財政補助和監督管理的職責。在政策宣傳方面，因為政府宣傳不到位，導致農民的認知度低。根據上文所述，河南省對報銷范圍和類型不了解的農民占到84.3%，也就是說，絕大多數農民對報銷范圍和類型都不清楚。當這些農民去報銷時，發現有好多種藥費不能報銷，就會覺得自己上當受騙了，從而影響到他們續保的積極性。在財政補助方面，雖然中央財政和省財政基本確保了新農合基金的正常運轉，但是有些地方財政卻不能按時足額報銷，一定程度上影響到新農合的順利運行。在監督管理方面，有些監督制度形同虛設。根據《新型農村合作醫療管理辦法》規定，對新農合基金應當本著“?？顚Ｓ?、專戶儲存、以收定支、保障適度”的原則進行管理、運作，做到“管用分離、錢財分開、收支兩條線”，確保新農合基金的運行安全。通過調查發現，河南省出現有關部門負責審核的人員與出納相互勾結的情況，只要實際報銷數額不超過縣級合管辦審核數額，上級部門就很難發現其中存在問題，監督制度形同虛設。

三、實現新農合制度可持續發展的對策思考

（一）加強農村教育，轉變農民觀念。

一是要做好新農合的宣傳工作，不僅要運用電視、廣播等現代傳播媒介，還應不定期深入農村對新農合制度予以講解，同時解答村民疑惑，使制度深入人心。二是通過醫療衛生健康教育，增強農民健康主體意識和防病治病觀念，普及衛生保健知識和疾病預防。同時，要對農民參加合作醫療的權利和義務進行宣傳，不能僅享受合作醫療提供的服務而不履行資金籌集的義務。還要增強農民互助共濟意識，使其積極自愿地參加合作醫療。在宣傳教育過程中，應以看得見、摸得著的典型事例進行宣傳，使農民切實感受到參加新農合的意義和好處。

（二）加強衛生服務體系建設，提高農村醫療衛生服務質量。

一是實現農村衛生工作全行業管理，優化配置現有的農村醫療衛生資源，發揮農村衛生網絡的整體功能；對定點醫療機構的進入要嚴格把關，同時引入競爭機制，擇優選擇，調動各醫療衛生服務機構的積極性。二是改善農村醫療衛生機構的基礎條件和服務質量。一方面，加快更新、購買鄉鎮衛生院和村衛生室所需的先進設備、儀器，對其經費可由中央和地方財政共同負擔，對貧困地區以中央轉移支付為主，確保定點醫療資金供應，提升醫療服務水平；另一方面，制定一系列優惠政策，吸引具有專業醫療知識的高端人才到農村工作，同時培養和提高現有醫務人員的技術水平，定期舉辦相關在職教育和在崗培訓活動。同時，應建立科學的管理體制和有效的監督機制，防止不當醫療行為的發生。

（三）明確政府在新農合中的主導地位。

農村合作醫療制度具有社會性和公共性的特征，屬于典型的社會醫療保險制度。應該加大對新農合的公共財政投入，供給農村醫療所需的公共產品和公共服務，建立健全合作醫療相關的法律法規，大力宣傳新農合制度等。

（四）深化改革，加快提高農村經濟發展水平。

要千方百計地發展農村經濟，加快改革和對外開放，增加農民收入；引進先進農業技術，培養新型農業經營組織，實現傳統農業向現代農業的轉變；統籌城鄉經濟發展，加大對“三農”的財政投入與支持；定期開展農村科教衛生文化活動，提高農民素質；健全農村公共衛生服務體系。

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（作者單位：四川省南充市西華師范大學馬克思主義學院）

責任編輯：欣文