脾虛血瘀與胃癌前病變的病機探討

楊巖 李慧臻 邵祖燕

摘要：作為消化系統發病率最高的腫瘤，胃癌極大的影響了患者的健康及生活質量，因此對其防治意義重大。胃癌前病變（PLGC）作為胃癌的一個過渡期，如何有效的控制或逆轉這個過渡期是胃癌二級預防的重要內容之一。通過臨床及前期研究，認為“脾虛血瘀”是貫穿PLGC發病過程中的關鍵病機，并用健脾活血方胃安散治療本病，取得了良好的效果，故本文通過文獻研究及臨床研究論證“脾虛血瘀”是PLGC的關鍵病機。

關鍵詞：胃癌前病變；脾虛血瘀；胃安散；關鍵病機

中圖分類號：R273文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2016）07-0027-03

胃癌前病變（PLGC）屬病理學概念，是慢性萎縮性胃炎（CAG）伴有腸上皮化生（IM）和/或異型增生（Dys），當胃黏膜上皮伴有中、重度不典型增生及異型增生時，則具有癌變傾向[1]。因此，PLGC是正常胃黏膜向胃癌轉化的一個重要階段[2]。中醫無PLGC病名，因其臨床主要以胃痞、胃痛、噯氣、呃逆、食欲不振等癥狀為主，故可將其歸于“痞滿”、“胃痛”、“呃逆”、“嘈雜”等范疇。PLGC是由慢性胃炎逐步發展而成的一種慢性疾病，其病程相對較長，中醫認為“久病多虛，久病多瘀”，因此PLGC多與“虛”與“瘀”相關。脾胃為氣血生化之源，若脾胃傷，則氣血傷，氣傷則虛，氣虛則推動血行無力，則虛與瘀并存。

1有關脾虛血瘀與PLGC的研究

細胞中線粒體可將有機物氧化產生的能量轉化為ATP，因此有“細胞能量工廠”之稱，其數目與細胞的代謝水平密切相關，代謝活動越旺盛看，線粒體越多。有學者[3]通過觀察CAG脾虛證胃黏膜超微結構發現，各類線粒體的退行性病變是脾虛證的病理基礎。從臨床癥狀上看，PLGC患者多有食后胃脘痞脹、納差、便溏、體倦乏力等氣虛表現，可見，PLGC患者線粒體數目降低，ATP減少，供能不足，此即為中醫學之“虛”，表現在脾胃疾病方面則多為脾虛。VEGF是功能最強大的血管生成因子，可促進血管生成，有研究證實VEGF在PLGC 階段即存在較高表達，在胃癌發生的早期階段可能起一定作用[4]。有胃癌前病變動物實驗研究表明：胃黏膜層及黏膜下層血管新生，微血管密度（MVD）增大，血管內皮細胞開始增生，血管腔狹窄，血黏度升高，胃黏膜血流量（GMBF）下降，有的見血栓形成，從而導致局部組織供血減少，使細胞長期處于低氧狀態下生存，引起細胞突變及腫瘤的發生、發展[5]。循證醫學對胃癌前病變中醫辨證分型進行研究，發現：血瘀證是貫穿于胃癌前病變發展過程中的重要因素，其中腸化生Ⅲ型和異型增生都以血瘀型為最多[6]。從中醫角度來看，GMBF下降，ATP減少，是為“虛”；MVD升高，血黏度升高，是為“瘀”，這與中醫理論“久病多虛”、“久病多瘀”不謀而合，因此，脾虛血瘀是PLGC發病過程的關鍵病機。

2健脾活血法治療PLGC的臨床療效及相關機制研究諸多醫家通過健脾活血法治療取得較好療效，并且關于PLGC機制的實驗研究目前也逐漸深入，對進一步開展PLGC的臨床研究具有實際指導意義。關于健脾活血法對PLGC產生逆轉作用的機制目前尚未完全闡明，可能通過以下幾條途徑發揮作用。

2.1修復胃黏膜劉慶生等[11]等通過觀察并比較不同藥物對胃癌前病變大鼠胃黏膜組織病理學的影響，結果發現：藥物治療后，與模型組比較，益氣活血高劑量組大鼠胃組織萎縮計分程度明顯減輕（P<0.05），證明了益氣活血高劑量組可顯著增加PLGC模型大鼠胃黏膜組織厚度，修復胃黏膜。趙巖等[12]在采用多重刺激復制大鼠CAG模型上研究萎胃康顆粒對大鼠慢性萎縮性胃炎的治療作用時發現，萎胃康顆粒能明顯改善CAG大鼠黏膜病損程度，降低CAG大鼠胃黏膜上皮細胞NF-kB和PCNA的表達。所以萎胃康大、小劑量有利于黏膜細胞的更新及損傷后的修復，調節胃黏膜細胞增殖水平恢復正常。

2.2抑制癌基因蛋白表達劉洪等[13]研究用免疫組化方法觀察健脾活血方胃安散對胃癌前病變模型大鼠p53和p16基因表達的影響。實驗表明，健脾活血方胃安散可提高抑癌基因p16的表達，具有一定的預防胃癌前病變發展成胃癌的作用。謝晶日等[14]用免疫組化的方法研究健脾養陰活血法對胃癌前病變p16，c-myc蛋白影響，發現健脾養陰活血方劑能增強抑癌基因p16的表達，同時使原癌基因c-myc的表達減弱，且與模型組比較有顯著性的差異。

2.3調節細胞增殖與凋亡郭亞蕾等[15]通過研究證明胃痞消可下調胃癌前病變大鼠NF-κBp65 mRNA的表達，從而抑制腫瘤細胞的生長，阻止CAG胃癌前病變的發展。王新華等[16]研究發現，益氣養陰活血方高劑量能明顯改善大鼠胃黏膜病理學變化，明顯降低胃組織ERK1的表達水平，認為益氣養陰活血方可通過下調ERK1表達而對胃癌前病變起預防作用。

2.4抑殺幽門螺桿菌趙雙梅等[17]觀察胃安散對慢性萎縮性胃炎大鼠胃黏膜Hp及超微結構的影響時，發現胃安散組清除Hp的作用優于胃復春組。胃安散可能對CAG胃黏膜萎縮上皮起營養和改善代謝的作用，對清除Hp有良好的效果，對癌前病變具有較好的阻斷和逆轉作用。

2.5調整免疫功能成映霞等[18]采用綜合法復制氣虛血瘀型CAG動物模型，觀察腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-2和表皮生長因子在氣虛血瘀型萎縮性胃炎進展中的變化及益氣健脾活血中藥的干預效應。結果發現，益氣健脾活血中藥有減輕炎癥反應和調整免疫功能的作用。

3健脾活血方胃安散對PLGC的療效

筆者收集2011年11月-2013年6月期間，由天津中醫藥大學第二附屬醫院脾胃病科收治的確診為PLGC的門診患者75例，按“隨機數字表法”將患者隨機分為胃安散組、葉酸組及胃安散加葉酸組，每組25例患者。胃安散組予中藥胃安散進行治療，每日2次，每次1袋，共治療4個月。葉酸組予葉酸進行治療，每日3次，每次1片（10 mg/片），共治療4個月；胃安散加葉酸組同時給予中藥胃安散和葉酸進行治療，共治療4個月。

分別對3組患者治療前后的癥狀進行評分比較，結果如表1。采用中醫證候療效評定標準：證候療效指數=〔（治療前積分-治療后積分）/治療前積分〕×100%。療效指數≥95%為臨床痊愈；70%≤療效指數<95%為顯效；30%≤療效指數<70%為有效；療效指數<30%為無效。通過計算及統計，3組患者的癥狀療效比較如表2。

4胃安散方解探討

胃安散主要由黃芪、黨參、白術、丹參、枳殼、砂仁、延胡索、全蝎、焦檳榔、炒谷芽、炒麥芽等藥物組成，蘊含有丹參飲、枳術丸及越鞠丸等方義在其中。胃癌前病變患者往往病程較久，久病則多虛、多瘀。脾胃虛弱，則納化失常，出現食欲不振、納呆等癥，飲食乏源，則氣血生化不足；又脾虛則運化失常，飲食入胃，食不得運則易發生食積之證，飲不得運化則生濕、生痰，濕邪黏膩，又可反過來妨礙脾胃功效的正常發揮，如此脾胃愈虛；又“四季脾旺不受邪”，脾虛則外邪易侵。方中黃芪、黨參共奏補益脾肺之效，脾旺則邪不入侵而運化之功正常，肺氣充則開宣之力足，可散布精微于全身，脾肺俱旺則患者生化有源，正氣充足。又予白術、砂仁以達健脾燥濕之效，焦檳榔、炒谷芽、炒麥芽以行氣和胃，健脾消食，使患者飲食正常，保障后天氣血來源。另外，胃癌前病變病程較久，多出現瘀滯之證，不通則痛，故以丹參、全蝎、延胡索活血化瘀、緩急止痛，枳殼行氣消痰，化積解郁，四藥相合，可改善胃黏膜的微循環障礙，并有抗幽門螺旋桿菌以及抑癌的作用。綜觀全方，胃安散消補兼施，除健脾、補益正氣外，還有化瘀、燥濕、祛痰、解郁、消食之效，本方以健脾活血為主，在此基礎上緊密結合脾胃的生理病理特點，同時根據患者表現的不同，臨證時調節相應藥物的用量進行治療，因此取得良好的療效。

通過上述文獻及臨床研究都可發現健脾活血法治療PLGC起到很好的療效，從側面反映脾虛血瘀是PLGC的關鍵病機。

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（收稿日期：2016-04-05）