小心隱匿的慢性硬膜下血腫

段宇 毛仁玲

隨著年齡增大，中老年人一般都會慢慢出現腦萎縮，腦體積逐漸減小。而老年人腦萎縮后，顱骨形狀改變并不明顯，所以相對顱內腦組織空腔增大，即使頭顱遇到較輕微的受傷或晃動引起的慣性力的作用，都容易引起腦與頭顱產生相對運動，容易撕裂腦表面到顱骨內面的硬腦膜間的橋靜脈，造成緩慢出血。

慢性硬膜下血腫是指受傷后3周以上出現的顱內硬膜與蛛網膜的有包膜的血腫。在頭顱CT上看，為彎月狀的等密度或略高密度影，磁共振上更明顯，為高信號影。

慢性硬膜下血腫比較常見，而且好發于老年人，平均發病年齡約63歲。根據近期流行病學調查發現：在65歲以下人群的發病率只有（3～4）/10萬，在65歲以上人群中，其發病率高達（8～58）/10萬。隨著社會老齡化的進程，發病率還有逐年增加的趨勢。

起病隱匿，難以發現

硬膜下血腫的特點是顱腦損傷非常輕微，甚至很多人不記得自己有過頭顱碰傷，一開始起病也很隱匿，臨床癥狀、體征也無明顯特征。慢性硬膜下血腫的老年患者很多以記憶力下降、智力下降、精神癥狀或大小便失禁起病，易被誤診為老年癡呆；有些出現一側肢體運動障礙、失語，常被誤診為腦中風。老年人往往有不同程度的腦萎縮，顱腔內有較大的可供代償的腔隙，在血腫的初期極易被忽視，當血腫發展到出現癥狀需要手術時，往往都已很大，甚至發生昏迷。

了解并重視慢性硬膜下血腫，早期診斷治療是減少腦組織受壓后遺癥的關鍵。老年人在受傷后一個月以上（有些甚至半年以上）出現頭痛頭暈、惡心嘔吐、肢體乏力、智力下降等表現均要考慮到慢性硬膜下血腫的可能，尤其是經常服用抗凝藥物的患者。

明確診斷，手術治療

一般CT和磁共振可以明確診斷慢性硬膜下血腫，其手術也不復雜，有些患者是偶然發現的，如果沒有癥狀，血腫量小，可以考慮觀察，并不急于手術。一般出現以下情況可以考慮手術：第一，當患者出現臨床癥狀以及檢查出現神經系統陽性體征時；第二，當CT或者磁共振上顯示單側或雙側的血腫超過10毫米，或者單側血腫引起腦中線移位超過10毫米。

慢性硬膜下血腫的取出在腦外科算相對簡單的手術 。因為慢性硬膜下血腫呈醬油色樣的液體，一般只需局部麻醉，在頭頂顱骨鉆孔將血腫包膜切開，用生理鹽水將包膜內的醬油樣的血腫反復沖洗至水清并放置引流管引流即可。

慢性硬膜下血腫在血腫引流減壓后一般預后良好，很多患者手術后當天或第二天神志就較術前好很多，不能說話的也能說話了，手術后癱瘓癥狀也慢慢改善了。極少數患者會復發，發生1～2次復發的病例才考慮做開顱手術，切除整個血腫腔。

還有5%左右的患者在血腫引流一兩年后復發，主要還是和老年人腦萎縮、顱腔空隙增大有關，對于這種情況或其他意想不到的并發癥，患者應和醫生仔細溝通，尋找最佳、最合適的解決方案。

（毛仁玲主任每周一下午有專家門診 ）