腎病患者到底能不能用“二甲雙胍”

二甲雙胍是一個好藥。它降糖作用可靠，不良反應(yīng)輕，很少發(fā)生低血糖，價廉物美，在許多國家的糖尿病防治“指南”中都是2型糖尿病的一線用藥，但是大家都知道它有個禁忌證——肝及腎功能不全者禁用。

一向以嚴格出名，經(jīng)常要求藥廠對藥物增加限制的美國食品和藥物管理局（FDA）卻一反常態(tài)，于2016年4月8日發(fā)出通告，認為二甲雙胍的標(biāo)簽及說明書中可以去掉對腎病的禁忌證，改為可用于輕度及中度腎臟病或腎功能不良，重度腎病仍不能用。其實，歐盟在2016年初也有類似的決定。

二甲雙胍用于2型糖尿病始于1972年，當(dāng)時最早被加拿大批準(zhǔn)上市，美國食品和藥物管理局直到1994年才批準(zhǔn)上市。二甲雙胍能減少胰島素抵抗，使體內(nèi)胰島素發(fā)揮更多作用，減少肝臟糖原產(chǎn)生葡萄糖，減少了腸道吸收糖，因而降血糖作用比較廣泛，長期以來一直作為2型糖尿病的一線用藥。近年更出現(xiàn)了許多二甲雙胍與其他降糖藥組合的復(fù)方制劑。

輕、中度腎病患者可用二甲雙胍

以前為什么說“肝及腎功能不全”是禁忌證呢？二甲雙胍倒不像某些馬兜鈴科的中藥，服用后可以損傷腎臟，導(dǎo)致馬兜鈴酸腎病。二甲雙胍并不損傷腎臟，但它主要是從腎臟排泄，腎臟有疾病或功能紊亂就影響了它的排泄，使血中二甲雙胍濃度越來越高，因而容易發(fā)生嚴重的不良反應(yīng)——乳酸性酸中毒。在此之前，另一個雙胍類降糖藥——苯乙雙胍，因為能發(fā)生嚴重可致死的乳酸性酸中毒，此不良反應(yīng)的發(fā)病率為每年（40～64）/10萬人，最終被撤出了市場。二甲雙胍因結(jié)構(gòu)類似，當(dāng)然就把腎臟病作為禁忌證。

在二甲雙胍上市后，服用者發(fā)生乳酸性酸中毒的發(fā)病率為每年9/10萬人，與不用二甲雙胍的人相似；有些醫(yī)師把二甲雙胍試用于腎病患者，發(fā)現(xiàn)它對輕度、中度腎病患者無影響，但對重度腎病患者不利；二甲雙胍引起乳酸性酸中毒往往有其他誘因，如明顯的血液動力學(xué)改變（比如大出血）或嚴重感染等，并不單單因為腎功能的改變。美國食品和藥物管理局是應(yīng)醫(yī)師的要求“復(fù)習(xí)”了許多臨床研究文獻，這個通告正是根據(jù)這些實踐結(jié)果而得出的。

怎樣區(qū)分輕、中、重度腎病

過去在臨床上是看血肌酐水平，因為肌酐僅從腎臟排泄，認為肌酐>150微摩爾/升（1.7毫克/分升）就應(yīng)屬于禁忌用藥。但肌酐和肌肉發(fā)達程度、體重、性別等都有關(guān)，不夠精確。美國食品和藥物管理局在這個通告中建議將腎功能測定指標(biāo)改為腎小球濾過率（GFR）。測定腎小球濾過率有許多方法，科研上應(yīng)用的方法較精確但較繁瑣，不切合臨床應(yīng)用，因此這次提出的是應(yīng)用公式測定腎小球濾過率（eGFR），公式中所用的數(shù)據(jù)都是臨床上常用的，得來并不困難。

美國食品和藥物管理局建議用藥前先測一次腎小球濾過率：

* 腎小球濾過率正常值應(yīng)>60毫升/分鐘/1.73米2；

男性為100～130毫升/分鐘/1.73米2 ；

女性為90～120毫升/分鐘/1.73米2；

* 腎小球濾過率<30毫升/分鐘/1.73米2（重度腎?。┱呓茫?/p>

* 如第一次測定腎小球濾過率 為30～45毫升/分鐘/1.73米2者，也不宜用；

* 腎小球濾過率為45～60毫升/分鐘/1.73米2（輕度腎病）者，雖然腎功能已經(jīng)受損仍可以用；

* 當(dāng)腎功能下降至腎小球濾過率為30～45毫升/分鐘/1.73米2 （中度腎?。?時，應(yīng)該衡量繼續(xù)應(yīng)用二甲雙胍的利與弊，以決定是繼續(xù)應(yīng)用還是停藥。也有人主張此時二甲雙胍的劑量應(yīng)該減半。

此單位中“1.73米2”是指平均體表面積，這樣可以消除因高矮、胖瘦不同等各種因素的差異。人在40歲以后，隨著年齡增長，腎小球濾過率會相應(yīng)減退，大約每年減退0.4～1.2毫升/分鐘/1.73米2。

患糖尿病多年的患者多少會有一些腎臟病變，過去因是禁忌證都不敢用，現(xiàn)在這一部分患者可以放心應(yīng)用。老年糖尿病患者的腎功能大多已經(jīng)有了減退，所以應(yīng)該慎重，在應(yīng)用前先做一次腎功能測定再作決定。

此外還要注意，一般中醫(yī)所謂“腎虛”與西醫(yī)的腎病是不同的概念，不能混淆，“腎虛”并不是用二甲雙胍的禁忌證，患者應(yīng)在專科醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。

（張家慶教授博客：www.blog.sina.com.cn/drzjq）