神經肌肉電刺激結合吞咽功能訓練對伴吞咽障礙腦癱兒童生存質量的影響*

韋斌垣，唐芳芳，韋艷燕，胡靈杰（南寧兒童康復中心神經康復科，廣西南寧530003）

神經肌肉電刺激結合吞咽功能訓練對伴吞咽障礙腦癱兒童生存質量的影響*

韋斌垣，唐芳芳，韋艷燕，胡靈杰（南寧兒童康復中心神經康復科，廣西南寧530003）

目的探討神經肌肉電刺激（NMES）結合吞咽功能訓練對伴吞咽障礙的腦癱兒童生存質量的影響。方法將2012年6月至2015年8月在該中心腦癱科門診及住院治療的伴吞咽障礙的腦癱兒童150例隨機分為NMES組和對照組，每組75例。對照組患兒僅接受吞咽功能訓練，NMES組患兒則在吞咽功能訓練的基礎上，再給予VitalStim電刺激治療。在治療前和治療8周后分別對兩組患兒行吞咽障礙調查和生存質量評價。結果治療8周后，NMES組患兒的吞咽功能改善和生存質量均較對照組明顯提高，差異均有統計學意義（P＜0.01），且無不良反應的發生。結論NMES結合吞咽功能訓練不但可改善腦癱兒童的吞咽功能，而且能提高患兒的生存質量。

電刺激；神經肌肉疾病；腦性癱瘓；兒童；吞咽障礙；生活質量

口面部神經肌肉運動功能障礙是引起腦癱患兒吞咽障礙的主要原因，吞咽障礙在腦癱兒童中的發病率可達70%～75%［1］，表現為吞咽的口腔期、咽期和食管期功能缺陷，是臨床常見問題之一。吞咽障礙不但使腦癱兒童進食困難甚至飲水反嗆，容易引起墜積性肺炎、營養缺乏、脫水、氣道梗阻、窒息甚至死亡等嚴重并發癥，而且導致其構音障礙，影響腦癱兒童的語言發展。及時有效地治療腦癱患兒吞咽障礙對改善其生存質量有著重要意義。本文應用神經肌肉電刺激（NMES）治療腦癱兒童吞咽障礙，觀察NMES結合吞咽功能訓練的療效及其對腦癱兒童生存質量的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年6月至2015年8月在本中心腦癱科門診及住院治療的伴吞咽障礙的腦癱兒童150例。納入標準：（1）符合2004年全國小兒腦癱座談會制定的標準［2］；（2）有進食緩慢、吞咽困難的表現，吞咽障礙調查（dysphagia disorders survey，DDS）［3］為輕度以上；（3）年齡2～6歲；（4）Gesell測試非運動功能區發育商大于60。排除標準：（1）咽喉部畸形者；（2）伴嚴重的心、肝、腎及造血系統等疾病者；（3）有癲癇發作史及行為異常者。患兒家長均簽署知情同意書。按隨機數字表法將符合條件的150例患兒隨機分為NMES組和對照組，每組75例。兩組患兒在性別、年齡、發育商及腦癱分型上比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組患兒一般資料比較

1.2方法

1.2.1訓練方法對照組患兒采用傳統吞咽功能訓練（感官刺激及口顏面功能訓練），NMES組患兒則在傳統治療的基礎上增加NMES治療。兩組均以8周為1個療程。

1.2.1.1感官刺激用手指、棉簽、壓舌板在面頰部內外、唇周、整個舌部實施按摩、摩擦、震動、拍打等觸覺刺激；用蘸冰水的棉棒刺激腭、舌根及咽后壁行咽部冷刺激；用蘸有不同味道的棉棒刺激舌行味覺刺激。

1.2.1.2口顏面功能訓練包括唇、舌、頜漸進式肌肉訓練及屏氣-發聲運動。

1.2.1.3NMES治療采用美國VitalStim有限公司生產的VitalStim 5951型吞咽障礙治療儀。清潔消毒并擦干患兒頸部皮膚，第1電極放置于舌骨上方，第2電極緊挨第1電極下放置，置于甲狀上切跡上方，第3、4電極在前2個電極之間等距離放置。固定脈沖頻率為80 Hz，脈寬300 ms，強度2～15 mA，每天治療1次，每次刺激時間30 min。當患兒被觸發出吞咽動作，或表現出伸手拿電極，或訴有喉部有被捏起、擠壓感時為有效治療刺激。

1.2.2評估方法在治療前及治療8周后分別行DDS評估和生存質量評價。

1.2.2.1DDS評估依照DDS的第二部分（進食分析）評價口腔期（包括口腔準備期，涉及拿取食物時的方向準確性、接受食物的能力、控制能力、口內轉運能力、咀嚼）、咽期（咽下、咽后表現）、食管期（食管反流），共8個問題，分別對腦癱患兒進食3種不同性質食物（硬質食物、軟質食物和流質食物）進行評估。評分標準：存在問題為1分，完全正常為0分；口腔期13分，咽期6分，食管期3分，總分范圍為0～22分。分值越高表示吞咽障礙越重。DDS=0分提示無吞咽障礙；DDS＞0分、咽期DDS=0分為輕度吞咽障礙；DDS＞0分、咽期DDS＞0分為中、重度吞咽障礙；不能用口進食，不能評估，為極重度吞咽障礙。

1.2.2.2生存質量評價采用吞咽障礙特異性生存質量量表（swallowing related quality of life，SWAL-QOL）評價患兒的生存質量。該量表由44個條目組成，從進食時間、癥狀頻率、食欲、心理負擔、食物選擇、語言交流、恐懼、心理健康、社會交往、疲勞及睡眠11個維度全面概括了吞咽障礙患兒的生存質量。每個條目分5個等級進行評分，由差到好依次分值為1～5分。由患兒家長打分，該量表最低分44分，最高分220分。積分越高表示吞咽功能越好，生存質量越好；反之，則表示吞咽功能越差，生存質量越差［4-5］。

1.3統計學處理應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1兩組患兒治療前后DDS評估結果比較治療前DDS評估結果顯示，兩組患兒輕度，中、重度和極重度吞咽障礙構成比比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療8周后，NMES組患兒吞咽障礙改善情況明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2　兩組患兒治療前后DDS評估結果比較［n（%）］

2.2兩組患兒治療前后SWAL-QOL評分比較治療前，兩組患兒SWAL-QOL評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療8周后，NMES組患兒的SWAL-QOL評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3　兩組患兒治療前后SWAL-QOL評分比較（±s，分）

表3　兩組患兒治療前后SWAL-QOL評分比較（±s，分）

注：-表示無此項。

組別對照組NMES組n tP 152.20±12.64 158.88±12.25 -3.287 0.001 75 75 --治療前　治療后115.21±19.13 109.84±17.98 1.773 0.078

2.3不良反應情況在8周的治療過程中，兩組患兒均無一例出現喉痙攣、心動過緩及血壓波動等不良反應。

3　討　論

吞咽是一種復雜的感覺運動行為，主要涉及了第Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ顱神經，并包含了咽喉周圍25對肌肉一系列的鏈順序收縮。一般認為，高速、動態和相對有力的吞咽動作是由Ⅱ型肌纖維促成的［6］。一些在吞咽過程中活躍的肌肉含有較高比例的Ⅰ型肌纖維（腭帆提肌、低咽縮肌的下方纖維、環咽肌），反映了這些肌肉更強的張力作用。一次完整吞咽動作分為4期，即口腔準備期、口腔期、咽期和食管期。本次研究采用了DDS作為療效評估手段，其可以很好地反映吞咽各期的功能狀態。目前NMES治療技術在腦卒中后吞咽障礙治療上已取得良好效果［7-8］，但在伴吞咽障礙的腦癱兒童中的研究鮮見報道。本研究結果顯示，在吞咽功能訓練的基礎上，結合使用NMES治療的患兒其吞咽功能改善程度明顯優于僅行吞咽功能訓練的患兒，其機制可能在于肌肉的募集模式不同。NMES治療過程中的募集模式與正常肌肉的模式是相反的：Ⅱ型纖維先收縮，Ⅰ型纖維僅在脈寬和強度超過一定閾值時才收縮。出現該現象的原因是支配Ⅱ型肌纖維的運動神經元大于支配Ⅰ型纖維的神經元，其比支配Ⅰ型肌纖維的小型神經去極化閾值低，對所接觸的電流反應更快，導致訓練效應優先出現于Ⅱ型纖維訓練［6］。因此，用VitalStim電刺激可加強Ⅱ型纖維募集（吞咽肌），Ⅱ型肌纖維比Ⅰ型肌纖維產生更強肌力；電刺激產生的肌力增強，比單純隨意肌力訓練有更強肌力［9］。

生存質量是基于文化和價值體系為基礎的個體對其生活狀態的感知體驗，不但與個體的生活環境有關，而且受其目標、期望、標準和所關心的事物的影響。李克嬌等［10］研究提示，使用NMES結合吞咽功能訓練的腦梗死后吞咽障礙患兒的生存質量明顯高于僅行吞咽功能訓練的患兒。本研究也發現，使用NMES結合吞咽功能訓練治療的患兒其SWAL-QOL評分明顯高于僅行吞咽功能訓練患兒，說明NMES治療有助于提高伴吞咽障礙腦癱患兒的生存質量。這可能是由于NMES增強了吞咽肌肉群的肌力，因此不但改善了吞咽功能，而且改善了患兒的構音和呼吸等功能，對患兒的睡眠、心理狀態、人際交流、生活態度等均產生了積極影響。

綜上所述，通過不同肌肉的募集模式，NMES結合吞咽功能訓練有利于改善吞咽肌肉的力量，進而也改善了與其密切相關的構音、呼吸、語言及心理等一系列功能，從而提高了患兒的生存質量。

［1］李林．國內小兒腦性癱瘓語言障礙康復的研究現狀［J］．中國康復理論與實踐，2009，15（5）：442-444．

［2］林慶．小兒腦性癱瘓的定義、診斷條件及分型［J］．中華兒科雜志，2005，43（4）：262．

［3］Sheppard JJ，Vugelers R，Penning C.Dysphagia disorders survey and dysphagia-management in staging scale，users manual and test forms revised ［M］.Lake Hopatcong，NJ：Nutritional Management Associates，2002：10.

［4］McHorney CA，Brieker DE，Kramer AE，et al.The SWAL-QOL outcomes tool for oropharyngeal dysphagia in adults：Ⅰ.Conceptual foundation and item development［J］.Dysphagia，2000，15（3）：115-121．

［5］McHorney CA，Brieker DE，Robbins J，et al.The SWAL-QOL outcomes tool for oropharyngeal dysphagiain adults：Ⅱ.Item reduction and preliminary scaling［J］.Dysphagia，2000，15（3）：122-133.

［6］竇祖林．吞咽障礙評估與治療［M］．北京：人民衛生出版社，2009：170-171．

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Effect of neuromuscular electrical stimulation combined with swallowing function training on quality of life in children with cerebral palsy complicating dysphagia*

Wei Binyuan，Tang Fangfang，Wei Yanyan，Hu Lingjie（Department of Neurorehabilitation，Nanning Rehabiliation Center for Children，Nanning，Guangxi 530003，China）

ObjectiveTo study the influence of neuromuscular electrical stimulation（NMES）combined with swallowing function training on the quality of life in children with cerebral palsy complicating dysphagia.MethodsOne hundred and fifty children outpatients and inpatients with cerebral palsy complicating dysphagia in our center from June 2012 to August 2015 were randomly divided into the NMES group and control group，75 cases in each group.The control group only received the swallowing function training，while on this basis the NMES group was given VitalStim electrical stimulation therapy.The dysphagia disorders survey and evaluation of quality of life were performed before treatment and at 8 weeks after treatment.ResultsThe swallowing function and quality of life after 8-week treatment in the NMES group were significantly increased compared with the control group，the difference was statistically significant（P＜0.01），moreover no adverse reactions occurred.ConclusionNMES combined with swallowing function training could not only improve the swallowing function，but also improve the quality of life in children with cerebral palsy complicating dysphagia.

Electricstimulation；Neuromusculardiseases；Cerebralpalsy；Child；Deglutitiondisorders；Qualityof life

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.15.003

A

1009-5519（2016）15-2284-02

南寧市科學與研究技術開發計劃項目（201109071C）。

韋斌垣（1976-），碩士研究生，主治醫師，主要從事腦癱兒童康復工作。

（2016-04-10）