胃間質(zhì)瘤合并胃癌的臨床分析及文獻(xiàn)回顧

來(lái)集富 許文娜 王元宇 Sung Hoon Noh

[摘要] 目的 總結(jié)分析胃間質(zhì)瘤合并胃癌的患者臨床資料、病理特征以及隨訪資料。 方法 對(duì)韓國(guó)延世大學(xué)外科部1999年7月～2011年8月期間術(shù)后病理明確胃間質(zhì)瘤合并胃癌的8例患者進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 8例胃間質(zhì)瘤合并胃癌的患者中，男5例，女3例，中位年齡68.5歲。所有的患者均成功施行胃癌的根治切除，在32.8個(gè)月的中位隨訪期間，有6例患者（75.0%）保持無(wú)瘤生存狀態(tài)，另2例患者（25.0%）出現(xiàn)胃癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)論 在本組隨訪中，合并的胃間質(zhì)瘤病理均未發(fā)現(xiàn)高惡性風(fēng)險(xiǎn)度，且隨訪期間無(wú)間質(zhì)瘤復(fù)發(fā)，而胃癌的復(fù)發(fā)占據(jù)主要地位。因此，在這類胃間質(zhì)瘤合并胃癌患者中，手術(shù)切除和后期治療、隨訪觀察主要依據(jù)胃癌來(lái)進(jìn)行。

[關(guān)鍵詞] 胃癌；胃間質(zhì)瘤；隨訪；復(fù)發(fā)

[中圖分類號(hào)] R735.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）09-0086-04

[Abstract] Objective To investigate the surgical outcome in patients who had synchronous occurrence of gastric adenocarcinoma （GC） and gastric stromal tumor（GST）. Methods Eight patients with synchronous gastric adenocarcinoma and gastric stromal tumor were identified from our database. Patient characteristics， pathologic features， surgical outcomes were evaluated. Results Eight patients with synchronous GC and gastric GIST were identified from our database， including 5 men and 3 women， whose median age was 68.5 years. All the patients with gastric cancer were undernent radical gastrectomy. At a median follow-up of 32.8 months， 6 patients（75.0%） were alive without evidence of recurrence or distant metastases， whereas 2 （25.0%） had adenocarcinoma distant metastases. Conclusion In our study， there is no high risk grading in synchronous GSTs，and no patients have GST relapse. This indicates that GC may have a predominant influence in relapse. Decisions about surgical extent and further management should likely be made mainly according to GC in the occurrence of synchronous tumors.

[Key words] Gastric adenocarcinoma； Gastric stromal tumor； Follow up； Relapse

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是指以梭形細(xì)胞為主、缺乏明確肌性或神經(jīng)分化特征的難以明確分化方向的間葉源性腫瘤，主要發(fā)生于胃腸道、腸系膜和腹膜[1]。其免疫學(xué)表現(xiàn)主要為CD117（80%～100%）和CD34（56%～83%）陽(yáng)性，c-kit基因突變陽(yáng)性對(duì)格列衛(wèi)治療有指導(dǎo)意義[2]。

胃間質(zhì)瘤（gastric stromal tumor，GST）合并胃癌（gastric cancer，GC）的發(fā)生十分罕見，相關(guān)報(bào)道較少，均為病案報(bào)道[3-8]。目前，尚不明了這兩種不同的病灶是偶然發(fā)生的還是基于某種原因而同時(shí)形成，也無(wú)從得知這類患者在接受手術(shù)治療后，兩種不同腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)究竟哪個(gè)更高。本文將對(duì)8例胃間質(zhì)瘤合并胃癌的患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇1999年7月～2011年8月期間于韓國(guó)延世大學(xué)外科部接受手術(shù)治療的胃間質(zhì)瘤患者共130例，其中合并胃癌8例；對(duì)這8例患者的臨床資料、病理特征及隨訪資料進(jìn)行回顧分析。

1.2 研究方法

所有的患者均成功施行根治性的部分或者遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃，其中進(jìn)展期胃癌均予以化療，所有的胃間質(zhì)瘤均未給予伊馬替尼治療。胃癌分期根據(jù) AJCC （2001）版，胃間質(zhì)瘤危險(xiǎn)度分級(jí)則按照NIH標(biāo)準(zhǔn)，分成極低危、低危、中危和高危[9]。標(biāo)本常規(guī)在4%的甲醛溶液中固定并石蠟包埋，通過(guò)蘇木精-伊紅染色對(duì)胃癌病灶常規(guī)病檢，而對(duì)胃間質(zhì)瘤病灶采用免疫組化方法對(duì)CD117單克隆抗體測(cè)定（1：50，Dako，Copenhagen，Denmark）以及CD34單克隆抗體測(cè)定（1：50，Dako，Copenhagen，Denmark），同時(shí)進(jìn)行突變分析。

1.3 觀察指標(biāo)

胃癌病灶和胃間質(zhì)瘤病灶的病理特征，包含外觀大小、病灶分布情況和各自的分期、分級(jí)情況及胃間質(zhì)瘤的免疫組化結(jié)果、突變分析結(jié)果；隨訪期間，胃癌和胃間質(zhì)瘤病灶的復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，兩組數(shù)值變量資料采用Mann-Whitney U test，顯著性檢驗(yàn)水平為 0.05。

2 結(jié)果

2.1 病史資料

8例胃間質(zhì)瘤合并胃癌患者中，男5例，女3例，中位年齡68.5歲（60～77歲）。其中病例2、3、8分別因消化不良、吞咽困難和嘔血就診，其余5例患者則因惡心感以及腹部不適感等模糊癥狀就診。術(shù)前內(nèi)鏡檢查中5例同時(shí)發(fā)現(xiàn)并活檢證實(shí)胃癌、胃間質(zhì)瘤雙病灶，其余3例僅僅發(fā)現(xiàn)并活檢證實(shí)胃癌存在，胃間質(zhì)瘤病灶為術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)。

2.2 病理資料

2.2.1 病理特征 見表2。8例患者中無(wú)一例是相鄰的病灶。大體觀檢查顯示在胃癌病灶中，進(jìn)展期胃癌包括Borrman Ⅲ型25.0%（2/8）、Borrman Ⅱ型37.5%（3/8）以及早期胃癌37.5%（3/8）。胃間質(zhì)瘤的大體觀檢查均未在病理報(bào)告中提及。胃癌以及胃間質(zhì)瘤病灶的最大直徑分別是 4.5（范圍1.0～18.2） cm和2.5（范圍2.0～4.8） cm，兩者之間并無(wú)顯著性差異（P=0.163，Mann-Whitney U=16.000，Z=-1.396）。胃癌病灶分布在胃體上1/3、中1/3和下1/3比例分別是37.5%（3/8）、12.5%（1/8）和50.0%（4/8）；而胃間質(zhì)瘤的分布分別是37.5%（3/8）、25.0%（2/8）和37.5%（3/8）。

組織學(xué)檢查顯示胃癌病灶中高分化腺癌占25%（2/8），中分化腺癌占12.5%（1/8），低分化腺癌占50.0%（4/8）以及不明確12.5%（1/8）。胃癌病灶有50%（4/8）腫瘤侵犯漿膜層，12.5%（1/8）侵出漿膜層累及橫結(jié)腸，剩余37.5%（3/8）為早期胃癌；其中有25.0%（2/8）患者發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。因此胃癌患者的TNM分期構(gòu)成為Ⅲb期（25.0%，2/8）、Ⅱ期（37.5%，3/8）以及Ⅰ期 （37.5%，3/8）。胃間質(zhì)瘤有絲分裂指數(shù)顯示87.5%患者（7/8）核分裂象小于5/50HPF；只有12.5%患者（1/8）有相對(duì)較高的核分裂象，因此結(jié)合腫瘤大小以及有絲分裂指數(shù)，胃間質(zhì)瘤的危險(xiǎn)分級(jí)構(gòu)成為極低危（12.5%，1/8）、低危（75.0%，6/8）和中危（12.5%，1/8）。

2.2.2 免疫組化特征 見表3。CD117陽(yáng)性檢出率為100%（8/8），而CD34陽(yáng)性檢出率為87.5%（7/8）。8例患者中有6例進(jìn)行了突變分析，KIT 外顯子11突變檢出率為50.0%（4/8），KIT 外顯子9和PDGFRA 外顯子18 突變檢出率均為12.5%（1/8）。

2.3 隨訪資料

見表1。通過(guò)32.8個(gè)月（范圍0.4～95.2 個(gè)月）的中位隨訪時(shí)間觀察后，6例患者保持無(wú)瘤生存狀態(tài)，而其中病例1和病例5出現(xiàn)了胃癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。病例1在隨訪32.9個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移和肝臟轉(zhuǎn)移，并在施行減瘤手術(shù)6個(gè)月后死亡；病例5在隨訪32.7個(gè)月后發(fā)現(xiàn)腦膜轉(zhuǎn)移，補(bǔ)救化療后保持帶瘤生存狀態(tài)至今。所有的胃間質(zhì)瘤術(shù)后隨訪無(wú)復(fù)發(fā)情況。

3 討論

胃間質(zhì)瘤合并胃癌非常罕見，發(fā)病率僅為0.53%[10]，國(guó)際上多見有胃腸道間質(zhì)瘤合并胃癌的病例報(bào)道[3-8]，見表4。雖然國(guó)內(nèi)也可見類似報(bào)道，但因未提供具體病例中的病理特征信息而未被納入[11，12]。

其確切的病因不明，關(guān)于成因有著多種假說(shuō)。從臨床上看，胃間質(zhì)瘤合并胃癌存在很多偶然性，但有些研究表明這種情況的發(fā)生可能與某些共同的致癌因素相關(guān)[13，14]。但是因?yàn)槿狈ψ銐虻淖C據(jù)，這個(gè)假說(shuō)尚未被證實(shí)。Maiorana等[3]認(rèn)為基因突變可能導(dǎo)致鄰近的兩種組織產(chǎn)生交互作用，間皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞生長(zhǎng)調(diào)控紊亂從而導(dǎo)致在同一器官上兩種組織類型不同的腫瘤的發(fā)生。這一假說(shuō)也得到其他學(xué)者贊同[8，15]。

胃間質(zhì)瘤合并胃癌時(shí)胃間質(zhì)瘤的診斷比較困難，可能原因：①胃間質(zhì)瘤合并胃癌發(fā)病率低；②胃間質(zhì)瘤瘤體較小，多為漿膜下、黏膜下或胃壁內(nèi)的結(jié)節(jié)；③臨床癥狀不典型，多被胃腺癌臨床表現(xiàn)掩蓋。術(shù)前常規(guī)內(nèi)鏡檢查，彩超、CT等影像學(xué)檢查，同時(shí)發(fā)現(xiàn)胃腺癌和胃間質(zhì)瘤的情況相當(dāng)少見，多于術(shù)中探查時(shí)發(fā)現(xiàn)。本文數(shù)據(jù)顯示只有62.5%的患者能通過(guò)內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)兩種不同類型的原發(fā)腫瘤，另外37.5%患者在內(nèi)鏡下只發(fā)現(xiàn)了胃癌病灶。提示醫(yī)生通過(guò)仔細(xì)檢查標(biāo)本可能術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)在胃癌病灶以外的部位有另一種原發(fā)腫瘤。盡管胃癌合并胃間質(zhì)瘤的發(fā)生率非常低，但是對(duì)于胃癌病灶以外的部位仍應(yīng)該非常仔細(xì)的術(shù)前內(nèi)鏡檢查和術(shù)中肉眼觀察，因?yàn)楹喜⒛[瘤的存在極有可能影響手術(shù)切除范圍。

胃腸道間質(zhì)瘤合并胃癌的報(bào)道中，22例實(shí)施外科手術(shù)治療的患者，其術(shù)后5年生存率為31.8%。平均存活時(shí)間僅為36個(gè)月。對(duì)于這些患者，應(yīng)主要針對(duì)胃癌進(jìn)行治療。并且可通過(guò)對(duì)合并胃癌的預(yù)后評(píng)估預(yù)測(cè)療效[9]。也有學(xué)者認(rèn)為胃間質(zhì)瘤患者無(wú)論危險(xiǎn)分級(jí)如何，如果合并胃癌，則預(yù)后較差。因此，生存時(shí)間主要取決于合并胃癌的遠(yuǎn)期療效[16]。本文數(shù)據(jù)中所有的復(fù)發(fā)都為胃癌復(fù)發(fā)，而胃間質(zhì)瘤無(wú)一例復(fù)發(fā)，證實(shí)在胃間質(zhì)瘤合并胃癌術(shù)后，主要復(fù)發(fā)危險(xiǎn)來(lái)自于胃癌。而合并胃間質(zhì)瘤的危險(xiǎn)度分級(jí)也顯示胃間質(zhì)瘤病灶12.5%為極低危，75%為低危，12.5%為中危，與胃腸間質(zhì)瘤合并胃癌的報(bào)道中患者GIST病灶病理特征相符[17-20]。提示合并胃間質(zhì)瘤如果手術(shù)能完整切除，復(fù)發(fā)概率極低，無(wú)需行伊馬替尼治療。因此，盡管兩個(gè)不同類型的病灶部位相距較遠(yuǎn)，仍應(yīng)努力術(shù)前完善診斷，術(shù)中確定合適的切除范圍，將兩種腫瘤完整切除。

本文的研究存在一定的局限性，主要是發(fā)病率較低，病例數(shù)少。同時(shí)因?yàn)椴煌暾牟v資料，無(wú)法獲得胃間質(zhì)瘤的大體觀，使我們無(wú)法分析術(shù)前內(nèi)鏡漏診3例胃間質(zhì)瘤的原因。

在本文研究中，胃間質(zhì)瘤病理均未發(fā)現(xiàn)高惡性風(fēng)險(xiǎn)度，隨訪期間無(wú)間質(zhì)瘤復(fù)發(fā)，而胃癌的復(fù)發(fā)占據(jù)主要地位。因此，在這類胃間質(zhì)瘤合并胃癌患者中，手術(shù)切除和后期治療、隨訪觀察應(yīng)主要依據(jù)胃癌來(lái)進(jìn)行。

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（收稿日期：2015-12-18）