宮頸肌瘤15例診治分析

申彥杰 許紅 羅潔 周亞麗 馮子豪 楊碩

摘要：分析宮頸肌瘤的診斷與治療。選取我院2005年至今近10年來收治的15例宮頸肌瘤患者為研究對象。分析宮頸肌瘤的診斷與治療方法。

關鍵詞：宮頸肌瘤；手術治療；子宮血管損傷；輸尿管及膀胱損傷；輸尿管支架

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，按腫瘤生長部位，分為宮體肌瘤（90%）和宮頸肌瘤（10%）。宮頸肌瘤是子宮肌瘤的一種特殊類型，發病率低，生長部位低，對宮腔影響較小，臨床癥狀往往不典型，多由婦科檢查、B超檢查甚至剖腹探查術時發現。宮頸肌瘤按生長部位分為四種類型：前壁、后壁、側壁及懸垂壁（粘膜下或漿膜下）。手術方式需要根據患者年齡、生育要求、肌瘤大小和部位而定。宮頸肌瘤對盆腔解剖影響較大，增加并發癥發生率和手術難度。尤其是宮頸外宮頸肌瘤，屬于高難度手術。

本文回顧性分析了我院2005年至今近10年來收治的宮頸肌瘤15例。旨在探討宮頸肌瘤的臨床診治特點。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2005年至今近10年來收治的15例宮頸肌瘤患者為研究對象。其中單發12例，多發3例；前壁型3例，后壁型4例，側壁型7例，懸垂型1例；行宮頸肌瘤剔除術10例，行子宮全切除術5例；腹腔鏡手術2例，開腹手術10例，經陰道手術3例；術前口服米非司酮片3月2例，皮下注射亮丙瑞林3月（3.75 mg/次）2例；術前放置輸尿管導管2例。均無鄰近臟器損傷，取得良好效果。

1.2術前對患者進行相關實驗室檢查及術前準備 所有患者均行宮頸液基細胞學（TCT）、宮腔鏡檢查或分段診刮術排除宮頸及子宮內膜惡性病變。術前超聲檢查肌瘤位置、大小及數目；治療內科合并癥，月經干凈后3～7 d。

1.3方法 宮頸肌瘤瘤體較大，占據盆腔無法提至切口，局部解剖位置的變異，使瘤蒂與輸尿管、膀胱、直腸等周圍組織粘連緊密，給手術增加了很大難度。仔細檢查肌瘤與膀胱、直腸、闊韌帶、盆壁的關系。將垂體后葉素6U稀釋后注射于肌瘤及肌瘤與漿膜層間。對宮頸前壁肌瘤，首先剪開膀胱子宮腹膜反折，下推膀胱至肌瘤完全暴露；對后壁宮頸肌瘤，需橫行切開子宮直腸腹膜反折，推移直腸使其與肌瘤完全分離；對側壁宮頸肌瘤，剪開輸尿管跨越髂總動脈處的側腹膜，向下延至子宮肌瘤表面，顯露匍行于子宮肌瘤表面之輸尿管。用兩把長彎血管鉗鉗夾并切斷患側輸卵管和卵巢固有韌帶。殘端用7號絲線縫扎兩次。鉗夾切斷患側圓韌帶，殘端用7號絲線縫扎止血。剪開膀胱子宮腹膜反折，下推膀胱至子宮肌瘤以下水平。分離輸尿管周圍組織達與子宮血管交叉處，將輸尿管向外側方牽引。在與輸尿管交叉內側用兩把長彎血管鉗鉗夾并切斷子宮血管，用7號絲線雙重結扎子宮血管殘端。切開子宮肌瘤包膜，其余剝除子宮肌瘤步驟按常規處理。

2討論

2.1診斷 前壁宮頸肌瘤壓迫膀胱頸可出現排尿困難、尿潴留；后壁宮頸肌瘤壓迫直腸可引起便秘、排便困難；阻塞宮頸管可導致經血排出受阻，宮腔積血，引起腹痛。婦檢時如發現宮頸變形，宮頸外口被擠向側方，后穹窿消失或診刮時探針及刮匙無法進入宮腔者，結合B超，均應考慮宮頸肌瘤的可能。婦檢聯合超聲檢查可提高宮頸肌瘤術前診斷的準確率，宮頸肌瘤的典型超聲圖像表現為宮頸部位中低回聲圓形或橢圓形實質占位，邊界清，頸管線前移或后移[3]。宮頸肌瘤超聲及婦科檢查不易診斷，常需術中診斷。必要時可以作盆腔CT及磁共振成像（MRI）以分辨肌瘤位置、大小及與周圍的關系。術前診斷是估計手術難度及選擇手術途徑和方法的重要依據。

2.2術前3～6個月使用GnRHa類藥物或米非司酮，使肌瘤體積縮小，可降低手術難度，減少副損傷；垂體后葉素具有收縮子宮，減少術中出血的作用。小劑量的垂體后葉素對循環系統血壓影響較小，相對安全。對于有高血壓病、冠心病、心力衰竭、肺源性心臟病的患者不能使用。

2.3患者的膀胱被肌瘤向上推到較高的位置，因此進腹時盡量在切口的上端打開腹膜進入腹腔，可以避免損傷膀胱。處理卵巢血管和子宮血管時要仔細辨認。注意輸尿管隧道前后壁均有陰道靜脈叢穿行，分離稍有不慎，微小的損傷即可造成嚴重的出血；在剝離肌瘤時可先結扎怒張血管或電凝、結扎肌瘤基底部血管，再緊貼瘤體切斷。不可用暴力提拉或扭轉瘤體，以免基底部血管斷裂、回縮難以止血。肌瘤剝除后對較大或較深的創面主張分層連續縫合，避免形成死腔[4]。先結扎雙側髂內動脈，再行宮頸肌瘤剔除，可以有效減少出血量。

2.4宮頸肌瘤緊靠子宮血管，血供豐富，生長迅速，易嵌頓于盆腔內，造成宮頸旁和陰道壁不易或不能暴露，壓迫鄰近的膀胱、輸尿管、直腸等器官，使周圍臟器移位，失去正常解剖結構。B超提示肌瘤與盆壁關系密切時，術前可以放置輸尿管導管，術中可以看到輸尿管的走向，在對主韌帶和子宮止血時就可以有效避免損傷輸尿管[5]。查清楚輸尿管所在的位置和走向，注意輸尿管容易損傷的五個部位，即近骨盆漏斗韌帶處、闊韌帶基底部、宮骶韌帶處、通過主韌帶隧道轉向前方中部進入膀胱處及輸尿管膀胱連接部；注意是否存在輸尿管移位，尤其對于側后方骶韌帶外側的宮頸肌瘤，應盡可能先游離暴露輸尿管，再選擇合適的切口，避免損傷子宮血管和輸尿管；一旦遇到管狀組織不能直接切斷，一定要仔細辨認，沿著組織的行程，在確認不是輸尿管后才能切斷。手術結束前應仔細檢查是否有輸尿管、膀胱、直腸損傷，確認無損傷后方可關腹。

因此，手術醫師術前應明確肌瘤部位、大小、數目及與周圍組織的關系，術中仔細探查和操作，避免輸尿管及盆底血管的損傷及減少出血，達到最佳臨床治療效果。

參考文獻：

[1]謝幸，茍文麗.婦產科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013：310.

[2]張惜陰.婦科手術圖解[M].南京：江蘇科學技術出版社，2000：108

[3]田麗麗.彩色超聲對子宮肌瘤的臨床診斷價值[J].中國腫瘤臨床與康復，2014，21（2）：159-161.

[4]杜煒杰，汪曉菁.腹腔鏡在宮頸肌瘤手術中的應用[J].中國內鏡雜志，2007，13（7）：729-730.

[5]Mara M，Kubinova K，Maskova J，et al.Uterine artery embolization versus laparoscopic uterine artery occlusion：the outcomes of a prospective，nonrandomized clinical trial[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2012，35（5）：1041-1052. 編輯/羅茗柯