兩種鼻飼方案在重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用比較

汪志美

摘要：目的 比較兩種鼻飼方案對(duì)重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的影響，為臨床選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案提供依據(jù)。方法 選擇重癥胰腺炎患者醫(yī)囑經(jīng)胃腸減壓的同時(shí)經(jīng)鼻腸管采用鼻飼泵進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者53例，所有患者實(shí)施1w的持續(xù)鼻飼后改為1w的間歇鼻飼，記錄兩個(gè)階段患者腹脹、腹瀉、誤吸、反流等并發(fā)癥的發(fā)生次數(shù)以及胃液pH值。結(jié)果 兩種鼻飼方案在腹脹、腹瀉、誤吸、反流等并發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩種鼻飼方案患者胃液平均的pH值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），間歇鼻飼方案時(shí)患者胃液pH值更接近生理值。結(jié)論 應(yīng)用鼻飼泵間歇鼻飼不會(huì)增加患者并發(fā)癥的發(fā)生率，且對(duì)患者胃液pH值的影響程度小于持續(xù)鼻飼方案。

關(guān)鍵詞：鼻飼；腹瀉；胰腺炎

經(jīng)鼻腸管進(jìn)行管飼營(yíng)養(yǎng)在重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中的應(yīng)用非常普遍，方案有分次投給、間歇輸注、持續(xù)輸注3種，分次投給易引起患者腹脹、腹瀉等并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均建議不采用[1]。鼻飼泵的應(yīng)用在一定程度上提高了重癥胰腺炎患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性，因此國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道多認(rèn)為持續(xù)鼻飼方案優(yōu)于間歇鼻飼[2，3]。2003年英國(guó)成人管飼指南指出，吸收功能不全的重癥胰腺炎患者持續(xù)泵飼可以減少胃腸道不適并提高營(yíng)養(yǎng)支持水平，但應(yīng)盡早轉(zhuǎn)為間歇輸注，間歇鼻飼未必更容易導(dǎo)致腹瀉[4]。為研究持續(xù)鼻飼與間歇鼻飼兩種鼻飼方案對(duì)重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果的影響，我科于2014年1月開(kāi)始開(kāi)展不同鼻飼方案的效果研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月～2015年11月收住我科所有滿足下列條件的研究對(duì)象60例：18周歲以上的胰腺炎患者；醫(yī)囑予經(jīng)胃腸減壓的同時(shí)經(jīng)鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；采用鼻飼泵與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液；排除胃大部分切除等曾經(jīng)行胃腸手術(shù)的患者。其中有7例患者在研究階段因改經(jīng)口進(jìn)食、轉(zhuǎn)科、出院等原因中斷研究，實(shí)際研究對(duì)象53例，研究對(duì)象鼻飼前行APACHEⅢ評(píng)分[3]，APACHEⅢ評(píng)分用于評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度，分值越高，提示病情越重，超過(guò)60分病死率明顯增加[3]。具體評(píng)分結(jié)果：本組53例研究對(duì)象的APACHEⅢ評(píng)分為（53.74±14.14）分，病情較危重。

1.2鼻飼方案 采用Nutricia800腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵及其配套的加熱棒進(jìn)行鼻飼。采用Harris-Benedict公式[4]按1kcal/ml熱卡密度標(biāo)準(zhǔn)25～30ml/（kg·d）計(jì)算每日鼻飼量。研究對(duì)象進(jìn)行1w的持續(xù)鼻飼后改為1w的間歇鼻飼。

1.2.1持續(xù)鼻飼方案 采用鼻飼泵持續(xù)鼻飼20h以上，起始泵飼速度為20～25ml/h，患者無(wú)腹脹、腹痛等不適，則每小時(shí)增加25～50ml，最大速度為100～125ml/h。除每隔4h回抽判斷是否潴留外一直持續(xù)至鼻飼量達(dá)到要求。如果潴留量100～200ml，可維持原速度，如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/h，如果潴留量≥200ml，暫停輸注或降低輸注速度[1]。

1.2.2間歇鼻飼方案 采用鼻飼泵泵注，起始鼻飼速度為20～25ml/h，患者無(wú)腹脹、腹痛等不適，則每小時(shí)增加50～75ml，最大速度200ml/h，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)液量4～5次/d間歇給予，每次持續(xù)2～3h后停止鼻飼讓腸道休息，并盡量將鼻飼時(shí)間大致安排在7：00、12：00、17：00、22：00，與生理進(jìn)食時(shí)間一致。每次鼻飼前回抽判斷有無(wú)潴留，若潴留量>150ml，每次減少50～75ml鼻飼量。

1.3臨床實(shí)施過(guò)程 為保證研究對(duì)象在2個(gè)不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案階段，消化系統(tǒng)相關(guān)用藥（如鋁碳酸鎂、奧美拉唑等）情況保持一致。且盡量避免人為因素引起的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，故護(hù)理上做到以下幾點(diǎn)：病情允許情況下，鼻飼期間及鼻飼后1h內(nèi)床頭抬高30°～40°[5]，鼻飼前30min完成翻身、拍背、吸痰等操作，鼻飼后30min內(nèi)盡量不給予翻身、吸痰等操作；營(yíng)養(yǎng)液打開(kāi)后室溫下8h內(nèi)輸完，冰箱冷藏保存期限為24h，每24h更換鼻飼管路，發(fā)現(xiàn)明顯污染或存在污染可能及時(shí)更換；研究期間統(tǒng)一使用同種營(yíng)養(yǎng)液、同型號(hào)鼻飼泵、鼻飼管路、加溫棒等，保證鼻飼營(yíng)養(yǎng)液溫度恒定且一致；持續(xù)鼻飼患者每4h評(píng)估潴留量、腹脹、反流、腹瀉等情況，并用溫開(kāi)水20ml沖洗管道防止堵管，回抽的內(nèi)容物均注入鼻飼管；經(jīng)鼻腸管注藥時(shí)，藥物不能與營(yíng)養(yǎng)液混合，注藥前后均用溫開(kāi)水20ml沖洗鼻腸管；采用同一批號(hào)的試紙（上海三愛(ài)思試劑有限公司生產(chǎn)，型號(hào)Q/GHSC 1544-2006，1-14）測(cè)胃液pH值。

1.4觀察及檢測(cè)指標(biāo) 分別觀察兩個(gè)階段患者發(fā)生腹脹、腹瀉、胃潴留、反流現(xiàn)象的例數(shù)，并在每一階段的第3d、第5d、第7d的7：00、11：00、15：00、19：00、23：00、3：00經(jīng)胃腸減壓管回抽胃液測(cè)定pH值，計(jì)算該日胃液平均pH值。每班詢問(wèn)患者有無(wú)腹脹等不適；每隔4h回抽，潴留量>100ml為潴留判斷標(biāo)準(zhǔn)；患者大便性狀為水樣便，次數(shù)>3次/d，量>250ml，出現(xiàn)上述兩種情況即判斷為腹瀉；反流判斷標(biāo)準(zhǔn)為氣道或口腔內(nèi)咳出或吸出鼻飼的流質(zhì)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理，對(duì)兩種鼻飼方案的不良反應(yīng)比較采用χ2檢驗(yàn)，胃液pH值的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩種鼻飼方案患者并發(fā)癥的比較 見(jiàn)表1。

由表1可見(jiàn)：持續(xù)鼻飼與間歇鼻飼方案在腹脹、腹瀉、反流、誤吸、胃潴留等并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2兩種鼻飼方案患者胃液pH值的比較 持續(xù)鼻飼方案中患者胃液pH值為（5.533±0.076），間歇鼻飼方案胃液pH值為（5.107±0.109），經(jīng)檢驗(yàn)t=3.106，P=0.03，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，間歇鼻飼階段患者胃液平均pH值小于持續(xù)鼻飼階段，更接近胃液正常pH值。

3 分析

3.1兩種鼻飼方案患者并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)。本研究結(jié)果顯示，間歇鼻飼與持續(xù)鼻飼方案在患者腹脹、腹瀉、潴留等并發(fā)癥發(fā)生率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此重癥胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)支持采用間歇鼻飼方案在掌握好鼻飼的量、溫度、鼻飼間隔時(shí)間及相關(guān)注意事項(xiàng)的前提下，并發(fā)癥發(fā)生率也能控制在持續(xù)鼻飼的水平。故有研究稱間歇鼻飼較持續(xù)鼻飼更容易導(dǎo)致腹脹、腹瀉的觀點(diǎn)[2，3]未必成立。有研究認(rèn)為夜間持續(xù)輸注比一次投給或間歇輸注更容易增加患者誤吸、反流的發(fā)生率[4]。但本研究通過(guò)抬高床頭、定時(shí)監(jiān)測(cè)潴留、及時(shí)調(diào)整鼻飼量等措施將誤吸、反流發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)控制到最低，兩種鼻飼方案患者誤吸、反流的發(fā)生率均較低，且差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2重癥胰腺炎患者應(yīng)用間歇鼻飼方案的意義。間歇鼻飼方案使患者胃液pH值更接近生理值2003年英國(guó)管飼指南中指出，持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間鼻飼引起胃液pH值改變利于細(xì)菌繁殖[4]。本研究結(jié)果顯示，持續(xù)鼻飼方案胃液pH值為（5.533±0.076），間歇鼻飼方案胃液pH值為（5.107±0.109），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），間歇鼻飼方案中患者胃液pH值更接近生理情況。另外有研究表明，間歇鼻飼方案更加符合胃腸道運(yùn)動(dòng)規(guī)律，更符合消化系統(tǒng)的生理特點(diǎn)，有利于配合消化道自身的移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)（MMC）提高消化功能。

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