大腸廣基息肉內鏡下粘膜切除術后遲發出血的臨床分析

程鯤鵬

摘要：目的 探討結腸鏡下大腸廣基息肉患者內鏡下粘膜切除術（EMR）術后遲發出血的風險因素（操作外相關因素）。方法 回顧分析我院2009年12月31日～2014年12月31日82例因大腸廣基息肉在規范操作下行內鏡下粘膜切除術患者術后遲發出血的風險因素。結果 納入病例共82例，對應病變95處，術后遲發出血4例（出血率4.88%）。結論 分析結果顯示EMR術后遲發出血的危險因素：高血壓（P<0.01），而與患者年齡、性別、病變大小、病變數量、病變部位、病理類型無關。

關鍵詞：大腸廣基息肉；EMR術；出血

內鏡下粘膜切除術（EMR）是在息肉電切除術和粘膜下注射術的基礎上發展起來的一種治療手段。適用于較小的平坦型病變對于切除側向發育型腫瘤尤為適用。EMR術能完整回收組織標本，并能對切除是否完全進行準確的組織學判斷。并且具有創傷小、完全性高、術后并發癥相對較少、技術易于掌握等優點。正因如此，EMR技術更加適合基層醫院醫生掌握和開展工作，從而減輕患者痛苦及醫療負擔。為此，本研究根據我院近年來所進行結腸鏡下大腸廣基息肉內鏡下粘膜切除術病例發生術后遲發出血患者的臨床資料，結合相關研究報道[10，13，14]可能導致EMR術后出血的風險因素：高血壓、抗凝藥（或抗血小板藥）、病變大小、病變部位、病變數量、病理類型等。

1資料與方法

1.1一般資料 我院2008年1月～2014年12月82例因大腸廣基息肉在規范操作下行內鏡下粘膜切除術患者，男52例，女30例，年齡25～72歲（平均年齡49.8±10.57歲），病灶部位右半結腸22處，左半結腸37處，直腸36，病灶大小分類：0.5～1.0cm55處，1.0～1.5cm39處，1.5～2.0cm11處，病理分類：炎性息肉46例，增生性息肉16例，腺瘤性息肉37例，幼年性息肉3例，不典型增生3例，高血壓19例，糖尿病16例，長期口服抗血小板藥（阿司匹林）6例。

1.2術前準備 術前仔細詢問病史（包括既往是否患"高血壓病"、糖尿病、冠心病、肝病史，是否長期服用抗凝藥及抗血小板藥）、飲酒史、吸煙史、藥物過敏史、家族史、女性月經史等，術前常規查血常規、血型、凝血功能（包括D-二聚體）、空腹血糖、肝腎功能、CEA、心電圖、胸片等。長期口服抗血小板藥患者停藥1w后行EMR術，術前復查凝血功能、血常規（術后3d恢復抗凝藥）。

1.3內鏡操作

1.3.1治療前腸道準備（50%硫酸鎂100ml，分兩次口服）。所有病例均嚴格掌握EMR術適應癥及禁忌癥。

1.3.2器材準備 設備： 內鏡Olympus CF-V70I； Olympus SD-9U-1，11U-1，12U-1，13U-1，16U-1，17U-1圈套器；OlympusNM-200U-0423注射針（注射液為滅菌注射用生理鹽水+美蘭）；愛博電刀ERBE ICC80；止血縫合夾（鈦夾）；三爪鉗。 1.3.3操作步驟（見圖1） ①選擇注射點；②經注射針注射適量生理鹽水至病變部的黏膜下層，使病變隆起（抬舉征陽性）；③用帶鉤圈套器套住已隆起的病灶，使之形成假蒂；④然后啟動高頻電將病灶切除：⑤用三爪鉗或五爪鉗取出切除物。

圖1 注射法EMR術示意圖[15]

1.3.4操作實例（見圖2）

1.4術后處理 一般處理：常規術后禁食24h（病變>1.5cm者術后禁食48h），24h后無出血者進低脂流食、術后第4d進少渣半流食、1w后進普食、術后避免劇烈運動，藥物：常規用白眉蛇毒血凝酶1KU/日、肌肉注射2d、預防感染3d，術后第3d、1w復查大便常規及隱血實驗及血常規。隨訪1月有無出血、腹痛等，術后1月復查血常規、大便常規及隱血實驗。

1.5遲發出血定義 在本研究中，遲發性出血指在術后0～14d內出現出血癥狀（如便血、黑便等）。

1.6統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用？字2檢驗，P<0.05為統計學意義。

2結果

2.1發生遲發出血患者情況 82例患者切除病變95處；其中4例發生遲發性出血，對應病灶4處，未發生遲發出血患者78例，對應病變91處。出血患者中包括伴高血壓患者4例（4例患者血壓均未得到良好控制）、糖尿病患者1例（血糖控制良好）、長期口服抗血小板藥0例、出血患者病灶大小分類：0.5～1.0cm2處，1.0～1.5cm2處，1.5～2.0cm2處，右半結腸1處，左半結腸2處，直腸1處，病理分類：炎性息肉1例、腺瘤性息肉2例，增生性息肉1例 ，男3例、女1例，年齡43歲～65歲，出血患者中多發病變患者0例，所有出血患者均通過藥物及內鏡下止血（凝血酶噴灑、1：10000腎上腺素注射、熱凝、金屬夾等）成功。未發生出血伴高血壓患者22例（其中17例患者血壓控制良好）。

2.2根據82例患者資料分析遲發出血的風險因素 經統計學分析方法發現高血壓（P<0.01）與出血有關。患者年齡、性別、病變大小、病變數量、病變部位、病理類型與出血無關（P>0.05）。

3討論

EMR最早由德國的Deyhle[11]于1973年首次在文獻上發表；引進日本后，在日本最早用于早期胃癌的臨床治療，1985年工藤等把EMR應用于大腸病變。目前在日本已廣泛應用。國內將EMR術用于臨床已20余年，隨著各級醫院專家學者不斷的實踐、創新，技術已經非常成熟和規范，應用也越來越廣泛。EMR術目前作為一項相對成熟的內鏡技術，為許多患者減少了痛苦，并相對減少了患者的醫療負擔，產生了相對積極的社會效益；另外EMR技術與ESD（內鏡粘膜下剝離術）相比，更加適合于醫療設備及人員相對缺乏的基層醫療單位開展；但它仍然存在一定的風險（最常見的并發癥為出血和穿孔）和不足（完整切除率及復發的問題）。馮春等[9]研究顯示病變直徑>10 mm的患者EMR出血發生率（3.2%）明顯高于直徑≤10mm的患者（0.6%）。高磊等[1]64例患者的結腸無蒂息肉通過EMR成功完全切除（96.97%），2例患者因息肉在3 cm以上未能一次完全切除，2個月后復查再次EMR成功完全切除。無感染和穿孔并發癥，6例患者有少量出血（9.09%），內科治療后痊愈。章亞娣等[10]313例結直腸息肉患者行內鏡下息肉摘除術，共摘除息肉373顆。其中11例急診出血，出血率為3.5%。Gotoda[2]報道內鏡下黏膜切除術穿孔發生率為0.5%。國外研究[3]報道內鏡下粘膜切除術復發率為35%。

EMR遲發出血的原因有：電凝時間過長，創面潰瘍過大過深；高血壓、動脈硬化或有凝血機制障礙者，在焦痂脫落時血管內血栓形成不全，易引起出血；術后活動過度，飲食不當，致使焦痂脫落過早，引起創面損傷而出血。本研究在標準操作、術后嚴格管理情況下，顯示高血壓為EMR術后出血的獨立風險因素，與國外Watabe等[12]報道相吻合，國內也有研究認為高血壓是結直腸息肉摘除后出血的獨立危險因素[10]。至于口服抗凝劑對出血的發生是否存在影響，目前結論尚未統一[8]。本研究中，在EMR術前常規查凝血功能，口服抗凝血劑者要求停藥7 d，并且4例出血患者均無抗血小板藥物或抗凝劑使用史，因此未對口服抗凝劑及抗血小板藥與EMR出血的相關性進行研究。

另外國內外相關研究認為結腸病變切除術后出血與病變大小相關[4-7，9]，雖然本研究經統計學分析未得出陽性結果（可能與統計標本總數不足有關），但結合本研究相關資料，筆者認為病變較大（>1.5cm）患者行EMR術后出血風險相對較大。

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編輯/丁一