頸椎手術并發腦脊液漏的護理體會

李建華

摘 要：探討頸椎手術并發腦脊液漏的規范化護理，提高護理質量。回顧分析本院頸椎外科2010年12月～2015年12月行頸椎前后路手術發生腦脊液漏9例。術中緊密縫合傷口，術后給予頭低腳高位，延長引流時間，預防感染等治療，同時做好術后病情觀察、引流管護理、心理護理、并發癥觀察等。傷口7～12d愈合，無感染及傷口不愈合及神經功能惡化等并發癥，取得滿意效果。頸椎手術并發腦脊液漏，緊密縫合切口，抬高床尾，延長引流時間，預防感染是行之有效的治療辦法，加強護理十分重要。

關鍵詞：頸椎；手術并發癥；腦脊液漏；護理

【中圖分類號】G 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1216（2016）04C-0084-02

腦脊液漏（Cerebrospinal Fluidleakag，CSFL）在頸椎手術并發癥中并不少見，總發生率約為0.4%～9.1%。近年來其發生率有明顯增加的趨勢。硬脊膜損傷是其發生的直接原因。由于部位特殊，處理起來比較困難。如果處理不當可能形成腦脊液漏囊腫，引起神經根損傷、傷口延遲愈合、不愈合、切口感染，嚴重者可能發生椎管內感染及顱內感染，甚至死亡等。加強術后管理和護理十分重要。

一、臨床資料

本組患者9例，男性7例，女性2例。年齡：20～78歲，平均年齡45歲。頸椎間盤突出伴后縱韌帶骨化5例，頸椎骨折脫位、脊髓損傷2例，頸椎管狹窄癥1例，頸椎腫瘤1例。前路減壓植骨融合內固定術3例，頸后路減壓內固定術6例。術后經嚴密觀察護理及對癥治療，均效果滿意，康復出院。

二、護理

1.術前常規護理：患者入院后首先要熱情地接診，向患者介紹主管醫師、責任護士、病區情況及住院規則，講解手術治療的必要性、安全性和手術治療的效果。對患者的疑問給予耐心的解釋，鼓勵他們以正確的態度對待手術，積極主動地配合治療。因手術操作范圍及復雜性較大，做好術前多項常規準備，如備皮、各項皮內試驗、配血等，并向患者充分講解。術前練習床上排尿，推拉氣管訓練等，鼓勵患者有效咳嗽，預防術后肺部并發癥。

2.術后護理，嚴密觀察病情：術后嚴密監測血壓、心率、體溫變化情況。如血壓低，心率快，引流量多，則有體液不足，應及時報告醫生，增加補液量，保持出入量平衡；如體溫高，心率快，表明有感染的可能，應行血常規及腦脊液細菌培養及藥敏試驗，合理使用抗生素，控制及預防感染加重。同時觀察有無顱內壓降低癥狀，如有無頭昏、頭痛、嘔吐等癥狀。

3.引流管的觀察：應經常巡視，持續引流患者要密切觀察引流液的量、顏色和性質保持引流通暢。防扭曲、受壓、脫落或堵塞，在翻身過程中引流管應妥善固定。術后24 h內引流液為血性液體，若24 h 引流量> 500 m l，引流液明顯增加，色稀薄，為淡紅色或淡黃色，可考慮為腦脊液漏的可能。立即通知醫生，患者若出現腦脊液漏應避免負壓引流。適當抬高引流盒，引流盒低于頸部切口10～15cm，引流管周圍嚴格消毒，敷料包扎、干燥，避免皮膚與引流管處暴露，引流器每日更換，嚴格無菌操作，詳細記錄引流液的量、色及切口。向患者說明引流管的重要性，囑咐其不能自行拉脫。同時密切觀察引流管情況，如發現引流管出現血凝塊堵塞或組織碎塊堵塞適當負壓引流，保持引流管通暢。

4.體位：如術后發現腦脊液漏出，取頭低腳高位。在腦脊液漏愈合前，禁止坐起或下床活動，避免腦脊液漏出過多，低顱壓出現，并產生神經癥狀，出現頭痛頭暈。對已有感染的腦脊液漏，不能抬高床腳，以免炎性腦脊液流向腦部或椎管其他部位，形成或加重腦膜炎。盡早拔除引流管后，傷口加密縫合，局部加壓包扎或腰圍外固定。避免用力排便、咳嗽、打噴嚏等誘發腹壓增加的因素，從而增加腦脊液漏。影響漏口愈合。

5.切口護理：腦脊液漏時由于切口滲出較多，切口敷料潮濕，不但漏口皮膚切口難以愈合，而且容易引起逆行感染，甚至波及顱內危及生命。應盡快更換敷料，保證傷口干燥，嚴格無菌操作，觀察切口敷料滲液情況并記錄。必要時局部加壓包扎或縫合切口。

6.心理支持：頸椎手術的患者往往擔心萬一手術失敗后會造成終身癱瘓或殘疾，再也無法過正常人的生活。當發生腦脊液漏后，患者緊張、恐懼心理加劇，擔心手術切口不能愈合，這時需給患者說明腦脊液的來龍去脈， 護理人員應及時安慰患者，向患者解釋腦脊液可以自生，對今后的勞動及生活無影響，使患者在心理上得到支持，解除心理障礙。

7.營養支持：由于患者需長時間臥床，腸蠕動減慢，易發生便秘現象。應給患者進食高蛋白、高熱量、高維生素以及富含膳食纖維的食物，促進腸蠕動，減少便秘的發生以減輕便秘造成的腹壓和顱內壓升高，也可以達到減少腦脊液滲出的目的。加強支持治療，維持水、電解質的平衡，必要時可靜脈滴注血漿及白蛋白等。同時又能增強機體抵抗力，促進切口愈合。

8.預防并發癥：引流管和傷口是最常見的感染來源。頸椎手術腦脊液漏若處理不當可導致嚴重的并發癥，主要有感染、低顱內壓癥狀、神經癥狀、硬脊膜假性囊腫和顱內出血。感染：硬脊膜損傷后使腦脊液與外界相通，是潛在的感染途徑，有造成椎管和顱內感染的危險。腦脊液積存在創口內形成良好的細菌培養基，可出現深部感染癥， 主要表現為椎管內感染和顱內感染。低顱內壓癥狀，體位性頭痛、頭暈、嘔吐是其主要表現。神經癥狀：腦脊液積存在創口內可壓迫局部的神經出現神經癥狀，如肢體麻木、疼痛等。硬脊膜假性囊腫：硬脊膜損傷后局部薄弱受腦脊液壓力的長期壓迫，可形成硬脊膜假性囊腫且很容易發生破裂。顱內出血：頸椎手術后腦脊液漏可導致顱內出血因此要采取有效措施，防止感染的發生。正確放置引流袋，應低于切口部位，防止逆流。保持敷料和床單清潔、干燥，嚴格執行無菌操作技術。減少人員流動，保持室內空氣流通。

9.結果：經上述處置，患者腦脊液漏均得到有效控制，傷口無延期愈合及不愈合。隨訪3～24個月，患者均無神經癥狀加重，均未發現腦脊液囊腫形成。因此，對于頸椎前路手術致硬脊膜破損的患者，術中緊密縫合切口，術后做好引流管護理，無負壓引流，延遲拔管，預防感染采取綜合治療手段，可以有效防止腦脊液漏和感染頸椎前路手術并發腦脊液漏，緊密縫合切口，抬高床尾，延長引流時間，預防感染等方法，是行之有效的治療措施，加強對其護理及觀察十分重要。

10.討論：頸椎骨折、脫位導致硬膜損傷以及后縱韌帶骨化與硬脊膜黏連，或者硬脊膜本身就是后縱韌帶骨化的一部分，常常在手術中出現硬脊膜撕裂而發生腦脊液漏。由于頸椎前方軟組織較少，手術入路為血管鞘與氣管食管間隙，組織結構較疏松；一旦出現腦脊液漏，難以形成有效的壓力封閉漏口，腦脊液很容易沿切口漏出，切口難以愈合。 切口長時間不愈合，就易引起術區感染，甚至顱內感染。患者術后，引流管一般在術后 7 ～12d腦脊液漏明顯減少拔除；減少了腦脊液漏及并發癥發生率，同時，此過程中待局部切口皮膚愈合，減少了切口感染不愈合的機會，減少了再次手術的經濟負擔和手術痛苦，縮短了治愈時間。對于頸椎術后出現的腦脊液漏，應嚴密監測各項指標，采用臥床休息、頭高腳低位、切口縫合封閉、避免咳嗽及用力屏氣、預防感染等常規治療方法。 若患者出現低顱壓癥狀，告知醫生可適當增加每日補液量，根據腦脊液細菌培養、藥敏試驗結果選用敏感的抗生素預防、控制感染。 對于術后引流較多的患者，可予腰椎蛛網膜下腔引流，同時應當防止水電解質紊亂、低顱壓癥、神經根激惹等并發癥。近年來隨著脊柱外科手術技術的發展，頸椎手術逐漸增多，頸椎結構復雜重要組織結構毗鄰，如脊髓等。因此，并發腦脊液漏的患者增加。加強頸椎手術后并發腦脊液漏的觀察及護理，可減輕患者痛苦，縮短住院時間，減少醫療糾紛。同時能提高專科護士的護理能力，提升護理質量。

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