教師模擬標準化病人在診斷學技能培訓與考核中的應用

鄭海智　孟晶瑩　趙拴枝　王秀艷　曹秀風

摘 要：引入帶教老師扮演標準化病人（SP），進行情景化教學模式改革，論證教師標準化病人（Teacher standardized patient TSP）的教學優勢。選擇進入臨床學習的臨床專業學生，分別采取TSP、非SP教學法進行診斷學技能培訓，并對教學效果進行量化考核。培訓前期兩組學生基本情況一致差異沒有統計學意義，培訓后實驗組的病例問診、體格檢查、病例分析、溝通能力明顯優于對照組。P﹤0.01；實驗組引入TSP進行教學，有助于理論知識向實踐技能過渡，提高臨床基本技能。在實踐教學模式中TSP發揮著被檢查者、評估者和教師三種作用，實踐證明該教學模式具有可操作性，對于培養學生的臨床思維能力、實踐技能操作能力均有實際意義。

關鍵詞：教師標準化病人；教學模式；培訓；考核

【中圖分類號】G 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1216（2016）04C-0075-03

標準化病人（Standardized Patients，SP）又稱模擬病人（Simulate Patients）指從事非醫療工作的正常人或病人，經過專業化、標準化、系統化培訓，能夠扮演特定疾病的模擬患者，輔助學生臨床學習，充當被檢查者、評估者和教師三種功能，自Barrowsvl于20世紀60 年代初培養第一例SP以來，標準化病人作為臨床技能教學的手段被全球醫學院校認可。

診斷學是實踐性很強的學科，在臨床醫學教育中占有重要的地位，臨床診斷學的主要內容是培養學生的臨床思維能力和實踐操作能力。診斷學是醫學教育的橋梁課程，是基礎醫學理論向臨床醫學實踐技能的過渡課程，也是知識學習向技能學習的過渡時段，更是鍛煉醫學基本功的重要階段，因此，診斷學是注重技能培養的學科。然而，當前社會環境和責任要求醫院為病人提供最佳治療條件并保證病人的健康和安全。兩者在醫學教學中產生了倫理學沖突。成為教學過程中的一大障礙。為此2012年內蒙古醫科大學對臨床專業學生引入教師模擬標準化病人（Teacher standardized patient TSP），TSP是由SP拓展延伸出來的一種新的教學模式，該教學模式把具有豐富醫學知識和從事臨床教學工作的帶教老師作為標準化病人。通過對教學模式的改良，TSP應用于臨床實踐技能培訓和考核的各個環節，實踐證明其優勢和可操作性，值得教學中推廣和借鑒。

一、研究對象及方法

（一）研究對象及分組

抽取2009級臨床專業學生240人，分為實驗組與對照組各120人，兩組學生在培訓前期接受培訓項目、病歷書寫、教學安排、授課內容一致，沒有可比性。

（二）TSP的選拔與招募

TSP的選拔對象是臨床專業帶教老師，遴選條件：（1）熱愛教學工作，有臨床帶教經驗且自愿奉獻的教師；（2）具有一定的表演天賦，能夠模擬病人的各種體態特征、行為舉止、聲音、動作與表情，具備隨機應變的能力；（3）年齡不超過50歲，身體狀況良好，能夠勝任日常教學工作者；（4）具備良好的醫德、師德，溝通能力超常，善于講解、指導反饋意見者；（5）至少能夠擔任TSP教學工作3年；（6）各專業系統選拔2～3人，負責模擬本專業常見疾病及典型病例。該校的TSP涉及六個專業8名教師，均為臨床教學骨干，扮演22個典型病例，每人負責扮演一個本專業的常見病、多發病病例。

（三）TSP的專業培訓

對被遴選的教師統一進行培訓，根據教師的專業、年齡、性別、健康狀況劃定具體病種的TSP，原則上與專業靠近，扮演2～3個典型病例；根據自行編制的“劇本”進行模仿、演練，熟悉掌握培訓與考核標準，培訓過程中請專業人員給予指導，講授表演技巧，培訓分三部分。

編寫典型病例：由教研室挑選各專業臨床教學經驗豐富的資深教授組成教案編寫小組，商討、選取并組織編寫各專業典型病例。共編病例22個，涵蓋各系統的典型病例，匯總為《臨床實踐技能培訓指南》一書。所選病例能充分體現問診技巧和體格檢查具備的陽性體征。

病例表現形式：病例以學生與TSP的問診為主，輔以查體。通過TSP的動作、表情、聲音、表演模擬“真實的”病人。TSP的語言要體現病人的文化水準，避免使用醫學術語。學生的問診要求有一定的靈活性，意在訓練TSP的應變能力。對于已經修訂好的“劇本”，在內容、形式以及疾病的發生、發展、轉歸上不可隨意改動，這對疾病的診斷治療有重要意義。

制定評分表：根據疾病的問診內容、體格檢查以及圍繞相關疾病的問題三方面制定評分標準。每一部分內容均有具體的細化評分項目，每個“劇本”都附有與之匹配的評分標準，病例不同，評分標準各有所側重。每個病例總分均等，統一制成表格。

（四）TSP的教學應用與考核

實驗組：每位學生要運用TSP進行問診、體格檢查至少一次。TSP模擬設定好的病種，在提供病史的同時還參與指導、評價。并根據教學大綱查漏補缺，規范手法強化技巧。對照組：除沒有TSP教學模塊外，其他教學方式完全一樣。

見習課技能培訓根據教學進度表兩組學生一起完成理論課學習，然后進行診斷學的見習課問診、查體等教學，實驗組學生由TSP進行見習課學習；對照組由非TSP教師進行教學，授課內容一致，以常見病、多發病為主，重點見習相關疾病的問診和查體。

期末技能考核兩組學生均運用TSP，占診斷學期末成績的20%（100分）。考核病例問診和相關查體兩部分內容，每項用時10分鐘，各占10分的分值。問診部分圍繞癥狀學展開，如頭痛、腹痛、出血等。涉及到病案中的查體技能涵蓋全身查體，要求根據抽查到的病例進行針對性查體，強調專科檢查，如病例選定胰腺炎以腹部查體為主。TSP根據評分細則給予打分，錯誤與不足之處給予指導點評。

臨床專業畢業生在畢業前進行客觀結構化（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）臨床技能考核，采取多站式考核形式，共設五個站點：病歷問診、系統查體、病例分析、病歷書寫及醫患溝通。均有TSP參與考評，考核標準以《臨床實踐技能培訓指南》為指導。TSP教師仍是被檢查者、評估者和指導者三個角色。

（五）資料分析

根據OSCE中運用TSP考核模式，對兩組學生進行逐項考核，考核成績進行量化比較，結合問卷調查進行綜合評價。

二、結果分析

資料進行統計學分析，運用SPSS13.0軟件處理，計量資料用來表示，計數資料用Wilcoxon秩和檢驗。

（一）實驗組與對照組OSCE成績比較

由上表可知，除病歷書寫項目外，其余項目差異均有統計學意義。

（二）學生問卷調查結果

隨機在實驗組與對照組各抽取80人做教學問卷調查結果如下：

表2顯示，病史采集的方法、資料收集的詳細程度以及體格檢查中手法的規范與系統檢查的全面性實驗組高于對照組。而在病例相關癥狀的掌握與重點評價兩者間差異無統計學意義。

三、效果評價與存在的問題

（一）TSP進行培訓與考核是將診斷學的理論與實踐有機整合的臨床思維過程

TSP是前后知識點融會貫通的載體，具有其他教學模式不具備的獨特優勢，是實現“雙向遷移”的良好途徑。結合臨床前期使用SP的教學經驗與2012年改良后使用TSP進行培訓、考核的經驗總結以下優點：

運用TSP進行培訓考核能克服臨床上諸多主客觀因素影響，改善考核內容的標準化程度。TSP按照病例設定的“劇本”演戲，癥狀、體征、病程與轉歸均已設定，能有效模擬疾病的主要癥狀。不會受個人情緒或疾病狀況等各種因素的影響，臨床表現以常見的、典型的癥狀為模板。標準化的病人，標準化的流程，能客觀地反映教學效果，避免其他因素的干擾。

1.可操作性強。使用TSP進行考核可操作性強，組織培訓、考核方便快捷，考試流程固定、時間隨意，可以隨時組織培訓。不受病源、病種以及醫療工作的影響。考核過程中TSP的配合程度遠高于臨床患者，能有效地檢驗學生的查體技能，是臨床病例考核的有效補充。

2.評判客觀性。在應用TSP進行考核的過程中，還參與一位考官，這樣無形中出現兩位評判者，將TSP作為評估者更能體現考核客觀性。通過學生的問診過程，感受學生的表達能力、溝通技巧、人文關懷、儀表禮儀及臨床思維能力，進行多角度全方位客觀地評判，更能體現考核的公平公正。

3.安全性。隨著醫療改革的逐漸深入，特別是新醫改之后，患者的維權意識逐漸增加，法律意識增強，醫患糾紛矛盾日益凸顯，很多患者不愿意配合學生進行臨床教學。有TSP進行培訓考核不會對患者構成威脅，更不會有侵權行為發生，安全性毋庸置疑。

（二）存在的問題

1.體征與疾病表現不符。這是應用SP的先天缺陷。臨床患者的癥狀與體征是一致的，查體體征與問診內容相互吻合。TSP考核的病例不可能具備完整的臨床體征，在進行全面體格檢查時找不出陽性體征，這是SP具備的不足。

2.對TSP的耐力體力需求高。由于TSP培訓要求較高，人員有限，進行教學考核人數多、學時長、考核頻繁TSP需要較強體力耐力。長時間超負荷的勞動TSP體力下降，出現疲憊困乏、精神狀態不佳影響考核效率。

3.TSP的表達能力強。學生問診過程面對的是口頭表達能力強且具有典型病史的TSP，教學過程規范化的同時，教學過程程序化，使學生形成單一的流程式的習慣思維。真正面對患者時，患者的表達能力和病情千變萬化，出現手足無措的局面。

4.TSP給學生的壓力較大。學生在問診、查體考核過程中壓力較大，面對的是給自己授課的老師，在老師身上實際操作學生有一定的心理壓力。口頭表達能力受限，查體操作過于拘謹，面對患者可能會表現自如。

四、建議與對策

SP不但在臨床見習教學和培訓中功不可沒，在技能考核中也發揮著重要作用。運用SP教學模式的價值已經得到充分肯定。經過改良后的TSP考核是具備多種優勢的考試形式：作為SP的衍生產品有很大的發展空間；作為教學模式具有可操作性；對于臨床教學資源匱乏的醫學教育創新改革具有可替代性；對于教學質量的提高亦是一條顯效途徑；它客觀、公正、全面評價學生的綜合臨床思維能力。但其本身仍有一定的局限性，臨床上各種復雜危急重癥患者無法模擬，雖然在教學中值得推廣，但還是不能取代臨床實習。只有把TSP與臨床病例緊密結合起來，才能使教學更貼近臨床需要，為學生進入臨床服務。

基金項目：內蒙古醫科大學教學改革研究項目“運用標準化病人進行臨床實踐教學培養和考核模式的構建與研究”，編號為NYJGB1201409。

通訊作者：孟晶瑩，lyfmjy@163.com。

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