骨搬移技術用于脛骨骨髓炎伴長段骨缺損臨床觀察

李宗軍

(新汶礦業集團中心醫院，山東泰安271200)

骨搬移技術用于脛骨骨髓炎伴長段骨缺損臨床觀察

李宗軍

(新汶礦業集團中心醫院，山東泰安271200)

目的 觀察骨搬移技術用于脛骨骨髓炎伴長段骨缺損的治療效果。方法 選擇脛骨骨髓炎伴長段骨缺損患者140例，隨機分為觀察組、對照組各70例。觀察組采用骨搬移技術，按牽拉組織再生原理，將感染病灶徹底切除后，以干骺端截骨搬移術促進骨愈合。術后1周以0.25 mm/6 h的速度延長固定，至骨缺損端會合，斷端加壓直至骨愈合。對照組采取同側帶蒂腓骨轉移術治療。術中觀察兩組骨缺損長度。術后隨訪12～24個月，比較兩組骨性愈合時間、并發癥發生情況。行Paley骨折愈合評分評價骨折愈合情況，治療前后行Barid-Jackson評分、HHS評分評價踝關節、膝關節功能。結果 兩組病灶清除后骨缺損長度、骨性愈合時間及術后并發癥發生率比較均無統計學差異(P均>0.05)。骨性愈合后，觀察組Paley骨折愈合評分明顯高于對照組(P<0.05)。治療后兩組Barid-Jackson評分、HHS評分明顯高于治療前，且觀察組高于對照組(P均<0.05)。結論 骨搬移技術手術操作簡便，用于脛骨骨髓炎伴長段骨缺損治療周期短，骨缺損愈合率高。

骨髓炎；脛骨骨折；骨缺損；骨搬移技術

脛骨周圍軟組織結構薄弱，開放性骨折后易導致周圍滋養血管損傷而引起創傷后骨髓炎。骨髓炎發生后，創傷處死骨被周圍增生的骨組織包裹，治療藥物不能充分滲入，導致病灶反復感染、多次發作。對此臨床常選擇徹底清創，清除感染組織，但可導致長骨缺損。Ilizarov技術(骨搬移技術)包括環行外固定、骨延長、骨搬移，被公認為20世紀矯形外科的里程碑，也是當今世界骨科具有代表性的主流技術。骨搬移技術由張力牽拉法則引申而得，通過牽拉成骨形成新的骨組織來填補骨缺損，多用于長段骨缺損的治療[1，2]。2013年1～12月，我們將骨搬移技術用于70例脛骨骨折術后骨髓炎伴長段骨缺損患者，取得較好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期我院收治的脛骨骨折(左側74例、右側66例)術后骨髓炎伴長段骨缺損患者140例，男86例、女54例，年齡18～65歲、平均40.6歲。140例均符合臨床骨髓炎診斷標準，并經影像學檢查確診；Cierny-Mader成人骨髓炎分類：Ⅲ型62例，Ⅳ型78例。術后有骨不連，病灶清除后骨缺損長度2～12 cm[3]。自受傷至本次住院時間6～36個月、平均17.9個月；行脛骨骨折手術1～5次、平均2.7次，閉合性骨折內固定術71例、腔骨開放性骨折69例。排除標準：合并嚴重器質性疾病、惡性腫瘤或肢體先天性畸形者，有凝血功能障礙者，手術耐受性較差者。隨機將患者均分為觀察組、對照組，兩組臨床資料具有可比性。

1.2 治療方法 ①觀察組：常規麻醉，取仰臥位。患肢大腿根部安放氣壓止血帶加壓，有皮膚缺損或竇道者，使用雙氧水和碘伏交替沖洗[4]創口3次。常規消毒鋪巾，去除外固定支架，按原手術切口，將皮膚及皮下筋膜逐層切開，充分暴露并徹底清除壞死骨及軟組織。取出內固定物，再次沖洗創口。徹底清創后評估骨缺損長度，骨缺損超過3 cm者，在脛骨上段干骺端或脛骨下段干骺端截骨行骨搬移術[1，2]，術中視感染嚴重程度及范圍決定Ⅰ期或Ⅱ期手術。缺損2～3 cm者，打斷腓骨后行骨搬移短縮延長術[5]。將外固定架模塊套入小腿相應位置,在脛骨上段干骺端使用1～2個相互平行鋼環,在鋼環上交叉穿入2枚克氏針,并拉緊使之保持張力，固定于鋼環上。分別于骨缺損遠近端、脛骨平臺下安放Ilizarov外固定架，調整好骨折對位對線方向后，克氏針固定。脛骨結節下方行截骨，試行撐開脛骨截骨端，確保脛骨截骨處完全切斷。反復沖洗術區，內置引流管，之后縫合皮膚，以無菌敷料包扎支架釘道及切口，術畢。手術后1周以0.25 mm/6 h速度延長固定，至骨缺損端會合；加壓骨缺損斷端，至缺損骨愈合。治療期間積極給予抗感染治療，并按時進行切口消毒。術后3～7天，行踝、膝關節主被動訓練以及適當的負重訓練。②對照組：采取同側帶蒂腓骨轉移治療。常規麻醉，取側臥位，于小腿后側作弧形切口，逐層切開、分離。根據患者脛骨缺損部位選擇腓骨瓣截取位置，并選擇適宜的血管蒂。根據切除腓骨兩端形狀及長度，于脛骨兩端鑿槽[6]。帶蒂腓骨上下兩端分別嵌入脛骨上下兩端骨槽內，各以兩枚皮質骨螺釘固定腓骨段兩端于脛骨上[7]，下脛腓聯合處打磨植骨融合，并給予2枚3.5 mm松質骨螺釘固定，逐層縫合，手術結束[8]。

1.3 療效觀察 術后隨訪2年，每2周行X線檢查觀察骨痂狀況，統計骨性愈合時間[9]及外固定放置時間。骨性愈合后行Paley骨折愈合評分[10]評價骨折愈合情況，治療前后行Barid-Jackson評分、HHS評分評價踝關節、膝關節功能[11]。統計術后并發癥情況。

2 結果

兩組隨訪時間12～24個月、平均18.6個月。觀察組病灶清除后骨缺損3.6～11.8 cm、平均6.7 cm，骨性愈合時間4～8個月、平均6.3個月，無復發患者，外固定帶架放置6～10個月、平均7.6個月，骨痂狀況恢復良好。術后出現針道感染3例，脛骨軸向偏移2例，未出現血管神經損傷。對照組病灶清除后骨缺損3.5～11.5 cm、平均6.3 cm，骨性愈合時間5～10個月、平均6.9個月，無復發患者，術后出現針道感染5例，脛骨軸向偏移3例，未出現血管神經損傷。兩組骨缺損長度、骨性愈合時間、并發癥發生率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。兩組治療后Paley骨折愈合評分分別為(83.5±4.2)、(71.5±4.6)分，P<0.05；兩組治療前后Barid-Jackson評分及HHS評分見表1。

表1 兩組治療前后Barid-Jackson評分、HHS評分比較(分，

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

3 討論

脛骨骨髓炎是脛骨開放性骨折及固定手術后常見并發癥。手術是根治脛骨骨髓炎的主要方法，但由于死骨的存在，病灶清除后容易形成死腔，造成長段骨缺損。負壓引流術、帶蒂肌瓣填充術均為脛骨骨髓炎伴長骨缺損的主要治療方法，主要是反復清除病灶后行皮瓣轉移術或填塞術，數月后進行植骨[12]。但其操作復雜，治療周期長，恢復過程中骨髓炎復發的概率較大，易出現肢體不等長和骨不連等并發癥，治療效果不甚理想。近年來，隨著手術技術及器械的不斷改進，Ilizarov骨搬移技術被用于治療脛骨骨髓炎伴長骨缺損[13，14]。該技術的原理是緩慢牽拉組織使其產生張力，激發組織的可塑性和再生能力；牽拉組織的同時，骨骼可與周圍血管、神經等組織同步生長。首先應用三維外固定架固定于骨缺損處，術后1周將脛骨干骺端截骨搬移骨段，骨缺損部位用搬移骨填充，以固定的速度促進骨生長，逐漸形成新骨，2～3個月即可達到骨性愈合。

本研究結果顯示，兩組骨缺損長度、骨性愈合時間及并發癥發生率、復發率均無統計學差異。治療后觀察組Paley骨折愈合評分高于對照組；治療后兩組Barid-Jackson評分、HHS評分均較治療前明顯提高，但觀察組優于對照組。證實骨搬移技術用于脛骨骨髓炎伴長段骨缺損治療效果較好。其優點為治療周期短，可達到根治目的；能降低骨髓炎復發率；治療長骨骨缺損可縮短骨性愈合時間，手術創傷小、手術成功率高。但該技術因鋼針長期固定于肢體易導致針道感染，術中穿鋼針可造成血管神經損傷，要求術者熟練掌握解剖知識，謹慎操作。一般術后1周以0.25 mm/6 h速度延長固定，搬移速度較慢可導致早期骨愈合，繼而造成搬移困難；搬移較快則只在斷端生成纖維結締組織，無成骨發生。因此，必須控制搬移速度以提高骨愈合率。

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2015-12-16)