劉鋒治療免疫性血小板減少癥經驗擷英

劉晶 郭小青 劉鋒

關鍵詞：名醫經驗；劉鋒；免疫性血小板減少癥；中醫療法

中圖分類號：R259.546.1 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）05-0111-03

免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia，ITP）是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，約占出血性疾病的1/3[1]。根據年齡的不同將其分為兒童ITP和成人ITP。兒童ITP常于感染或免疫接種數日或數周內起病，80%在診斷后12個月內血小板計數（PLT）可恢復正常[2]。成人ITP常起病隱匿，且自發完全及持久性緩解者<10%[3]。糖皮質激素及靜脈丙種球蛋白輸注仍為一線治療[1-2]，但較多的不良反應和高昂的費用限制其臨床使用。近年來，中醫藥因療效穩定，不良反應少，耐受性好，吸引了大批ITP患者，尤其對長期治療無效的慢性ITP有明顯優勢，進而積累了豐富的臨床經驗。中國中醫科學院血液病學科帶頭人劉鋒教授從事血液病臨床工作30余年，有豐富的ITP中西醫治療經驗。筆者有幸侍診，對劉師治療ITP經驗有初步的認識，現總結如下。

1 病因病機

目前ITP發病機制尚不明確，可能與多種原因引起的機體免疫紊亂有關，其中病毒感染最受關注。現已發現10余種病毒如皰疹類病毒、人類微小病毒B19、EB病毒與ITP的發病有關。另外，免疫因素導致人體自身免疫耐受機制被打破，體液免疫和細胞免疫紊亂，產生抗自身血小板抗體或激活細胞毒NK淋巴細胞，導致血小板破壞增加和/或生成障礙。幽門螺桿菌感染、脾臟的破壞等因素亦可導致血小板破壞增多。

本病不僅可出現肌衄、鼻衄、齒衄、舌衄、吐血、嘔血、便血、尿血、崩漏等中醫整個血證門類表現，還囊括了腦出血引起的“中風”等特殊臨床表現。劉師將其歸為“血證”“發斑”“斑毒”“肌衄”“葡萄疫”“虛勞”等范疇。外感內傷均可致脈絡失約或迫血妄行而形成血證，病位多在肺、脾，久則及腎。病機可

歸納為熱毒熏蒸和氣不攝血兩大類。瘀血作為病理產物亦可加重出血。ITP患者多有遷延，常久服激素治療，故激素所致的藥物損傷致使病機復雜。

1.1 外感內傷均可致病，病位在肺、脾，久則及腎

劉師認為，ITP發病原因可歸為外感內傷。外感多為熱毒之邪內襲機體，毒邪依附熱邪，熏蒸之力倍增，踞于脈中，灼傷脈絡或迫血妄行而致出血耗血，多急性起病，邪氣由外而入，肺氣失固，故病位在肺。小兒常形氣未充，肺氣常虛，衛外無權，易感外邪，故外感致病多見于兒童。內傷者多為脾臟功能失調，脾氣虧虛，氣不攝血，血溢脈外而出血，病程較緩，多見于成人，病位在脾。疾病日久，脾陽不振，脾虛及腎而致腎陽虧虛，亦可因久服藥物而使腎臟損傷，病情遷延難愈。故其病位在肺、脾，久則及腎。

1.2 熱毒熏蒸，氣不攝血

ITP病機可歸結分為熱毒熏蒸和氣不攝血兩類，前者致病多為實證，后者多為虛證。邪熱內盛熏蒸，或灼傷脈絡，或迫血妄行而出血，又因毒邪極易損傷形體，易入難去，正氣損耗而轉虛，故疾病發展過程中，病機多有轉化；氣不攝血者，正氣虧虛，血溢脈外而出血，起病隱匿，自覺乏力明顯，但出血癥狀不明顯，發病時少有前驅感染病史[3]，常難治愈，日久瘀血內阻，蓄結體內，可加重出血而轉為實證。最后，瘀血作為ITP的病理產物，貫穿疾病始終，如不及時清除，則可誘生變證，或反復出血，纏綿難愈。

1.3 藥物所傷的復雜病機

糖皮質激素作為ITP的一線治療，其療效雖顯著，但毒副作用常使病機更加復雜。劉師根據患者糖皮質激素使用的不同階段分為3期，各期藥物所傷均有不同。一期為糖皮質激素沖擊治療期，此期患者因火熱邪氣熏蒸及血液外泄，陰液已有不足，加之大量激素為大熱之品，故陰液耗傷明顯，可見多食易饑、兩顴潮紅、怕熱、手足心汗出及盜汗等陰虛癥狀；二期為激素維持期和激素依賴期，此期患者需長期服用小劑量激素維持，陰虛日久傷氣，可見乏力、食少、盜汗自汗及反復外感等氣陰兩虛癥狀；三期為激素停用期，此期患者因長期服用激素，體內糖皮質激素正常分泌受抑，加之長期陰血耗傷，陰損及陽，可見怕冷、乏力、納呆、腰膝酸軟等脾腎陽虛之候。

2 辨證論治

本病辨證在于分清虛實，辨清氣血陰陽虛損。應根據出血顏色及量的多少、病程長短、起病緩急、出血部位、年齡、預后及全身情況等進行綜合分析，才能做到辨證準確。實證者，病程短，出血量大，血色鮮紅，來勢猛，上部出血多見，控制后不易復發，無氣血陰陽虛損見癥，小兒常見；虛證者，病程長，出血量少，血色淡紅或黯紅，來勢緩，下部出血多見，易復發，有氣血陰陽虛損見癥，常見于成人。劉師根據病機不同，治療多以清熱解毒、活血涼血、益氣健脾攝血為主，輔以補腎活血，同時注重分期論治。

2.1 血熱妄行

證見起病急驟，病程較短，出血量大而猛，紫癜顏色鮮紅而密集，舌紅，苔黃或黃膩，脈數有力，可伴畏寒、發熱、咽痛等外感癥狀。此型多見于急性ITP、慢性ITP急性發作期、激素治療初期，以發病急、病程短、兼見或近期有外感風熱之證為本證診斷要點。本病為實熱證，治宜清熱解毒、涼血活血。組方以清熱解毒藥為君藥，常選用金銀花、連翹、貫眾、白花蛇舌草等清疏衛表、涼血透熱，水牛角、地黃、牡丹皮、玄參涼營，紫草、茜草化斑止血。

2.2 氣不攝血

證見病程較長，起病徐緩或病情反復，久病不愈，出血癥狀較輕，紫癜色淡紅而稀疏，時隱時現，經期后延，齒衄多見，出血量少，色淺而滲出不止，伴頭暈、氣短乏力、易外感，外感后PLT下降明顯，面色無華、自汗、心悸，活動后諸癥加重，舌淡，苔白，脈細弱。本證常見于慢性ITP患者，部分激素維持期及激素依賴期患者亦可見于此型。以發病緩、病程長、紫癜色淡紅而稀疏、反復發作、勞累后加重，伴見各種氣虛見癥為本證診斷要點，病性屬虛。治以健脾益氣固表、攝血止血為主。方予四君子湯合玉屏風散加減，對激素治療的患者，酌予二至丸顧護陰液。

2.3 陰虛火旺

證見病程較長，病情反復，發作時病勢較急，紫癜呈黯紅色或絳紅色，下肢多見，經期提前、量多、色黯紅，可見鼻、齒衄、便血、尿血，伴手足心熱、盜汗、口干口苦、耳鳴、頭暈目眩、腰酸腿軟、急躁、多夢、便干等，舌紅，少苔或無苔，脈細數或弦細數。本證常見于慢性ITP及久服糖皮質激素治療的患者，以發作時病勢較急，紫癜呈黯紅色，病情反復，伴有各種陰虛火旺見癥為本證診斷要點。治以滋陰降火止血為主，方藥宜六味地黃湯，陰虛較重者可合二至丸。藥物常用木香、當歸、益母草、赤白芍、川芎等調血補血，亦可酌加紫河車等血肉有情之品以滋養陰血。 2.4 脾腎陽虛

證見病程較長，起病徐緩，多由氣血虧虛證演化而來，臨床表現在氣血兩虛型基礎上紫癜日久色淡，出血不明顯，但PLT低于正常，伴見面色無華，身倦乏力，畏寒肢冷，喜熱飲，腹脹，不思飲食，腰膝酸軟，雙下肢水腫，小便清長，便溏，嚴重者見五更泄瀉，夜尿增多，女子經血多，舌淡或淡胖、邊有齒痕，脈沉遲。久病及停用激素的患者常見此型。氣血兩虛證基礎上伴見陽虛諸證為本證診斷要點。病位在脾腎，病性屬虛，治療以補腎健脾、溫補腎陽為主，常用藥物以太子參、鎖陽、淫羊藿、制附子及菟絲子等溫補腎陽為主，酌伍仙鶴草補虛強壯之品兼以收斂止血。

3 典型病例

患兒，男，5歲，2011年6月，患兒雙下肢皮服出現大片瘀斑，在當地醫院查PLT 5×109/L，余正常，骨髓涂片正常，確診為ITP，予激素及丙種球蛋白規范治療后，PLT升至正常，但激素減量后PLT復降，數值波動較大。再予足量激素治療無效。現間斷以丙種球蛋白沖擊治療，未服激素。為求進一步診治，2013年5月就診于劉師。刻診：雙下肢密集出血點，上顎紫黯，盜汗，眠差，善嘆息，大便干，易外感，舌紅，苔白，脈細滑。查血常規示：PLT 10×109/L，余正常。西醫診斷：慢性ITP。中醫診斷：血證，辨證為氣不攝血。治予健脾益氣、活血養血。處方：炙黃芪15 g，白術10 g，防風6 g，當歸12 g，木香15 g，益母草15 g，赤芍、白芍各12 g，川芎6 g，紫河車10 g，仙鶴草15 g，鎖陽10 g，黑順片（先煎）5 g，紫草10 g。每日1劑，水煎服。服用6個月后，患兒無明顯出血癥狀，期間未再使用丙種球蛋白，就診時有咽痛、流黃涕等外感癥狀，納眠可，盜汗，舌尖紅，脈細滑。復查PLT 24×109/L。外感新增，故宣解為要，守方去紫草，加連翹10 g。繼服6個月后，無出血癥狀，眠差，舌紅，苔白，脈細滑。查血常規示：PLT 59×109/L，血紅蛋白125 g/L，白細胞8.27×109/L。處方：木香10 g，當歸10 g，赤芍、白芍各10 g，川芎10 g，益母草15 g，仙鶴草20 g，卷柏20 g，紫河車10 g，雞血藤20 g，萆薢12 g，鎖陽12 g，淫羊藿10 g，黑順片（先煎）6 g。繼服6個月后，患兒易外感，手心腳心熱，舌尖紅，脈細滑。復查血常規正常。守方去萆薢，加黃芪15 g、白術12 g、防風10 g、豬苓15 g，繼服2個月鞏固療效。隨訪半年，PLT維持正常范圍，停藥后PLT未降。

按：本案患兒病情日久，氣血陰陽皆有損傷，且瘀血內阻，出血未止，虛實夾雜，久病難愈。劉師審癥求因，治以補脾益腎、益氣活血為主，方用玉屏風散補脾實胃、益氣固表，佐以四物養血活血，加紫河車、鎖陽增強益氣養血之功，黑順片為純陽之品，能補坎中真陰，但壯火食氣，故以小劑量溫補腎陽；有皮膚出血，故予少量紫草涼血止血。二診時，患兒PLT有所提高，無出血，故去紫草，雖有外感風熱，但盜汗陰虛之候未解，僅予少量連翹疏散風熱、清熱解毒。三診時，患兒病情穩定，邪氣已去，正氣未復，故以養血調血、益氣補腎為主。四診時，患兒血小板正常，但仍氣虛易外感，病情易復，故再予玉屏風散益氣固表，以鞏固療效。

4 討論

4.1 疾病易遷延，病機易轉化

劉師認為，ITP外感之人素體本虛，復感六淫邪氣，尤以熱毒之邪為著，其性攻竄流走，竄擾肌膚、血絡而致出血，加之易蘊結壅滯，阻滯脈絡，則可加重出血。初為實證，但熱毒邪氣侵襲本不易愈，其性耗傷陰液，出血又可加重陰傷，且血去氣傷，陰損及陽，陽損及陰，病情纏綿難愈，可見虛實夾雜，病機錯綜復雜，故日久以虛損證候居多。內傷起病者，本以虛證為主，日久不愈，則瘀血內生，由虛轉實。血失日久，陰血虧損，虛火內生。疾病后期，患者陰陽氣血皆有損耗，加之瘀血留積體內，阻礙氣血生長，致虛虛實實，癥狀易反復。故臨證應靈活多變，對其病機進行綜合判斷，提高臨診辨證能力，制定不同的治療方法。

4.2 急性以清解涼血為要，慢性以溫陽補虛為主，活血祛瘀貫穿始終

ITP極易轉為慢性，常為動態過程，治療應根據不同病機施以相應治法。劉師認為，急性期治療通常以清熱解毒為主，此期患者血小板大量減少，且以免疫破壞為主，故治療應以抑制免疫為主。現代藥理研究表明，清熱解毒類中藥微量元素的生化作用主要分為3種，免疫調節因素為其中之一[4]。表明清熱解毒藥可抑制過激的免疫系統。劉師常選用連翹、貫眾、蒲公英、金銀花、龍葵、白花蛇舌草等，此期出血癥狀較重者，多予茜草、紫草等涼血止血藥。酌以少量溫陽補腎之品，既扶正補虛，亦可防藥性寒涼而遏血。仙鶴草常為必用藥，可兼顧治血補虛。《血證論》云：“凡用血藥，不可單行單止，又不可純用寒涼藥，必加辛溫升藥，如加涼藥用酒煮、酒炒之類，乃寒因熱用之法也。”待急性出血癥狀緩解，治應以溫補滋養為主。慢性久病者，陰陽俱虛，治宜溫腎助陽為主，可重用附子及紫河車粉。《血證論》指出：“血系陰汁，剛燥之劑，乃其所忌，然亦有陽不攝陰者，亦當用姜附也。”而附子亦可上助心陽，中溫脾陽、下補腎陽，紫河車味甘咸、性溫，能補腎益精、益血養氣，配淫羊藿、巴戟天、鎖陽、補骨脂、菟絲子增強補虛功效。疾病各期均可佐以少量四物湯。《血證論》云：“或行之，或清之，或止之，皆當視其證新久緩急而施治之，俱以四物為君主之藥也。”因本病患者多有激素治療的病史，故選藥組方時亦當顧及藥物所致的陰陽損傷。

參考文獻：

[1] 中華醫學會血液分會血栓與止血組.成人原發免疫性血小板減少癥診斷與治療中國專家共識（2012年版）[J].中華血液學雜志，2012，33（11）：975-977.

[2] 中華醫學會兒科學分會血液學組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童原發性免疫性血小板減少癥診療建議[J].中華兒科雜志，2013，51（5）：382-384.

[3] 張之南，郝玉書，趙永強，等.血液病學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2012：1273-1278.

[4] 王曉林.清熱解毒類中草藥的微量元素分析[J].中國實用醫藥，2010， 5（19）：146-148.