癲癇患兒日間全麻下的口腔治療護理

車孟娟 黃芊 丁瑋 姜霞 邢清海

（1.北京大學口腔醫(yī)院門診部，北京100034；2.北京大學第一醫(yī)院，北京100034）

目前，日間門診全麻下的口腔治療在臨床上開始逐漸推廣，既往已有多位學者［1－3］報道了各種鎮(zhèn)靜方法在門診口腔治療中的應(yīng)用，這其中合并有癲癇、腦癱等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患兒在全麻下的口腔治療、護理有無特殊風險和注意事項等問題尚未見報道。北京大學口腔醫(yī)院門診部兒童口腔科2007年8月－2013年8月開展日間全麻下口腔治療共592例，其中有74例患兒合并有癲癇、腦癱等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，現(xiàn)將我們的臨床護理觀察結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將2007年8月－2013年8月在我科進行牙體治療及簡單拔牙手術(shù)（乳牙滯留）、舌系帶手術(shù)（4例），且有癲癇合并癥的患兒74例納入觀察范圍。其中，男51例，女23例；年齡2.0～9歲2個月，平均年齡8.2歲。同時合并有腦癱的17例，占22.9%。癲癇發(fā)作年限2～8年不等，均堅持連續(xù)服藥（得巴金、開浦蘭、拉莫三嗪、卡馬西平等）。所有患者由其監(jiān)護人事先簽署知情同意書，排除心、腦、腎、肺部等其他系統(tǒng)性疾病。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在吸入七氟烷加笑氣加氧氣后，穿刺內(nèi)踝部大隱靜脈給予鎮(zhèn)靜藥物（丙泊酚，2～4mg／kg），誘導后經(jīng)鼻氣管插管，術(shù)中保留自主呼吸，靜脈泵入丙泊酚（1～2mg／kg）維持麻醉，如果近期有癲癇發(fā)作或發(fā)作頻繁的患兒，靜脈小壺給予咪噠咪唑侖0.1～0.2mg／kg，在生命體征平穩(wěn)、安靜狀態(tài)下進行口腔治療。治療時間最長360min，最短20min，平均135min（中位數(shù)）。依據(jù)口腔內(nèi)牙體缺損、病變情況等對口內(nèi)患牙進行常規(guī)牙體治療、乳牙拔除以及舌系帶延長術(shù)。

1.3 結(jié)果 74例癲癇患兒全麻術(shù)中均無癲癇發(fā)作或麻醉意外情況發(fā)生。

2 護理

2.1 患兒術(shù)前準備 術(shù)前常規(guī)化驗血、尿常規(guī)，肝功（乙肝兩對半，丙肝抗體）、抗HIV抗體、梅毒抗體，拍攝胸片。對全身狀況進行排查，維持患兒處于正常體溫，無咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀。由于手術(shù)對象多為幼兒，要向家長強調(diào)術(shù)前禁食、水（包括清水、奶、半流食等）的嚴格時間（6h）及必要性。入室前測量體質(zhì)量，麻醉誘導前再次測量體溫，本組患兒無體溫＞37℃者。抗癲癇藥服至手術(shù)當日。

2.2 術(shù)中觀察及監(jiān)護 入室后予以床旁心電監(jiān)護，持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸、心電圖等，并記錄在麻醉護理記錄單。護士建立靜脈通道，給予5%葡萄糖氯化鈉250mL靜點，靜脈推注丙泊酚2～4mg／kg，之后由微量泵持續(xù)泵入丙泊酚1～2mg／（kg·h）。協(xié)助麻醉師進行氣管插管，固定插管，連接麻醉機。注意安置體位時保護管道不脫出、彎曲、打折，足跟、手腕等受壓部位的骨隆突處用小軟枕抬高，以防止壓瘡。

2.3 口唇部護理 患兒呈仰臥位，頭稍后仰，保持大張口狀態(tài)時下頜平面與水平面平行，上頜平面與水平面呈45°，目的是符合口腔科臨床操作規(guī)范要求，使醫(yī)生進行口腔內(nèi)操作時更加便利。患兒在治療時需要使用開口器，在使用前應(yīng)評估口腔內(nèi)有無創(chuàng)面，再次核對計劃治療的牙位，拍照保存。在口唇周圍涂抹醫(yī)用凡士林，以防干燥的皮膚黏膜因牽拉造成皸裂、出血。

2.4 眼部護理 防止術(shù)中誤傷眼周，需要在插管后貼眼膜，做好眼睛的保護。

2.5 鼻部護理 （鼻損傷的預防）在插管前，為麻醉師在氣管插管表面涂抹利多卡因凝膠或其他潤滑劑，減少插管對鼻中隔黏膜的損傷，準備長膠布協(xié)助醫(yī)師將插管固定妥當。

2.6 口腔內(nèi)護理 在治療結(jié)束后，用生理鹽水全面沖洗口腔，同時以負壓吸引器吸出，避免治療過程中產(chǎn)生的碎屑或組織異物被帶入氣管，引起呼吸道感染及損傷。

2.7 針對癲癇的護理措施 癲癇病的患者常伴有嚴重的神經(jīng)功能障礙，護士接診后，應(yīng)及時通知麻醉醫(yī)師進行風險評估。除進行全麻常規(guī)檢查外，應(yīng)仔細了解癲癇病史、類型及目前的藥物治療情況，并告知患者家屬、監(jiān)護人圍術(shù)期有癲癇發(fā)作的可能，需要與神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生協(xié)商制訂術(shù)后控制癲癇發(fā)作的治療計劃。對于有腦性癱瘓，合并有發(fā)育遲緩、精神呆滯或痙攣性腦癱患者，要告知家屬這類患者對麻醉鎮(zhèn)靜藥的反應(yīng)是不可預知的，特別是腦癱或精神呆滯患兒很難清理口腔分泌物，常伴有胃－食管返流，發(fā)生誤吸的風險增加。術(shù)前囑家屬應(yīng)嚴密關(guān)注患者，禁止在規(guī)定時間內(nèi)自行進食水。在術(shù)后監(jiān)護過程中，應(yīng)加強呼吸道管理，注意神經(jīng)系統(tǒng)的觀察，做好心理護理，采取積極有效的措施預防并發(fā)癥：（1）發(fā)作時的處理預案：立即將患兒平臥，頭偏向一側(cè)，清理呼吸道，保持呼吸道通暢的同時給予吸氧，將牙墊置于上下頜磨牙之間。（2）癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理：遵醫(yī)囑準確、及時、安全、有效地使用止痙劑并觀察其療效及可能出現(xiàn)的副作用表現(xiàn)，及時報告麻醉醫(yī)生。密切觀察患兒意識狀態(tài)、生命體征、肌張力情況，發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn)立即通知醫(yī)師。

此外，在癲癇兒童口腔治療的護理中，應(yīng)特別注意治療后留觀，待病情穩(wěn)定后方可離院。在復蘇過程中患兒會出現(xiàn)哭鬧、躁動，應(yīng)注意肢體上的保護及保持呼吸道通暢。一旦出現(xiàn)癲癇發(fā)作，須密切注意病人的表現(xiàn)，防止墜落、咬傷等，無癲癇發(fā)作，術(shù)后也不能隨意停藥［4］。為避免不良刺激誘發(fā)癲癇發(fā)作，復蘇室內(nèi)光線應(yīng)稍暗，保持室內(nèi)空氣新鮮，房間內(nèi)盡量避免異味和噪聲刺激，以免患兒產(chǎn)生煩躁情緒。叮囑家長，患兒回家后應(yīng)盡量保持臥位，可從溫熱清水過渡到流食，插管后的鼻腔、咽喉不適感數(shù)天后可逐漸緩解，局部炎癥可遵醫(yī)囑使用抗生素。在全麻治療中，必要時可加注局麻藥物，術(shù)后叮囑家長仔細看護，不要讓孩子吸吮、摳咬。全麻治療術(shù)后，家長要攜患兒定期復查，幫助孩子刷牙，培養(yǎng)良好口腔衛(wèi)生習慣，預防齲齒的發(fā)生。

3 討論

癲癇（Epilepsy）是由于多種原因引起的一種腦部慢性疾病，其特征是腦內(nèi)神經(jīng)元群反復發(fā)作性過度放電，引起的突發(fā)性、暫時性腦功能失常，臨床上出現(xiàn)意識、運動、感覺、精神或自主神經(jīng)功能障礙［5］。我國人群的癲癇發(fā)病率約為0.5%［6］，每年新發(fā)病人數(shù)達30～40萬，還有一部分癲癇患者同時伴有腦性癱瘓（痙攣性雙癱或四肢癱）；后者是多種不同形式的神經(jīng)肌肉功能失調(diào)的總稱，是由于大腦解剖上的損傷造成的。本組門診全麻下的口腔治療患者中癲癇患者占患者總體比例為12.5%，其中同時合并有腦性癱瘓者17例，占癲癇患者的22.9%。

麻醉藥物的選擇，應(yīng)避免使用可能誘發(fā)癲癇發(fā)作的麻醉藥物，如氯胺酮、安氟醚等。本組74例患者，麻醉藥物的使用上均施以鎮(zhèn)靜類麻醉藥：咪達唑侖、丙泊酚、七氟醚等，觀察全組病人在圍術(shù)期沒有癲癇發(fā)作及其他麻醉并發(fā)癥發(fā)生。

［1］ 王世宇，宋維來，張廷發(fā)，等.笑氣超淺麻醉在口腔門診的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代口腔醫(yī)學雜志，1994，8（4）：157－158.

［2］ 萬闊，景泉，吳東輝.肌內(nèi)注射氯氨酮咪達唑侖鎮(zhèn)靜技術(shù)在兒童牙科門診手術(shù)中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學研究通訊，2005，34（9）：61－63.

［3］ Lee－Kim SJ，F(xiàn)adaiv S，Punwani L，et al.Nasal versus oral midazolam sedation for pediatric dental patients［J］.J Dent Child，2004，71（2）：126－130.

［4］ 陸雪芳.癲病病人的圍手術(shù)期處理［J］.功能性和立體定向神經(jīng)外科雜志，1994，7（3）：62.

［5］ 雷春蓮.現(xiàn)代兒科護理手冊［M］.北京：北京醫(yī)科大學出版社，2001：289.

［6］ 于辛，黃遠桂.托吡酯多中心開放性治療2歲以下小兒癲癇的臨床觀察［J］.實用醫(yī)學雜志，2009，25（1）：62.