全方位護(hù)理在鼻咽癌放療所致口腔黏膜炎中的應(yīng)用

張瑩瑩

【摘要】 目的 探討全方位護(hù)理在鼻咽癌放療所致口腔黏膜炎患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法 92例鼻咽癌并行放射治療的患者， 根據(jù)入院時(shí)間分為對(duì)照組（ 給予常規(guī)口腔護(hù)理）和觀察組（給予全方位護(hù)理）， 各46例。比較兩組護(hù)理效果。結(jié)果 觀察組放療后4、7周時(shí)口腔炎嚴(yán)重程度低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組出現(xiàn)口腔炎的平均時(shí)間為放療后（5.2±1.4） 周， 長(zhǎng)于對(duì)照組的（4.5±1.6）周（P<0.05）；觀察組放療結(jié)束后2、3周口腔炎愈合情況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組平均愈合時(shí)間為（1.8±0.6）周， 短于對(duì)照組的（2.1±0.8）周（P<0.05）。結(jié)論 全方位護(hù)理能有效減輕放療對(duì)口腔黏膜的損傷， 且有助于已損傷黏膜的愈合， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 全方位護(hù)理；鼻咽癌；放射治療；口腔黏膜炎

放射療法是鼻咽癌最有效的治療方案， 在殺死腫瘤細(xì)胞、抑制腫瘤生長(zhǎng)的同時(shí)， 難免損傷口腔黏膜， 導(dǎo)致口腔炎的發(fā)生。有報(bào)道稱(chēng)， 幾乎所有的鼻咽癌患者在放療過(guò)程中均可出現(xiàn)口腔炎， 患者多有口腔黏膜炎癥、充血和糜爛， 并伴有口干、納差、呼吸不暢等癥狀， 嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量， 部分患者甚至因?yàn)闊o(wú)法耐受而拒絕繼續(xù)治療[1]。所以， 如何給予科學(xué)的護(hù)理， 降低口腔炎發(fā)生并促進(jìn)黏膜愈合具有重要的臨床意義。本院通過(guò)對(duì)46例患者實(shí)施全方位護(hù)理， 取得一定效果， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年8月～2014年10月本院收治92例鼻咽癌并行放射治療的患者， 根據(jù)入院時(shí)間分為兩組：2012年8月～2013年9月46例為對(duì)照組， 2013年10月～2014年10月46例為觀察組。所有患者均經(jīng)病理檢查明確診斷為鼻咽癌， 并排除：KS評(píng)分<60分、廣泛轉(zhuǎn)移、合并急性感染、腦脊髓損傷等禁忌證患者。觀察組男31例， 女15例， 年齡45～71歲， 平均年齡（56.0±8.3）歲；鼻咽癌分期Ⅰ～Ⅱ期者36例， Ⅲ～Ⅳ期者10例。對(duì)照組男28例， 女18例， 年齡46～69歲， 平均年齡（54.8±7.1）歲；腫瘤分期Ⅰ～Ⅱ期者32例， Ⅲ～Ⅳ期者14例。兩組患者性別、年齡、腫瘤分期等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 放射治療 本研究采用美國(guó)Varian600型電子直線(xiàn)加速器進(jìn)行適行放射， 劑量2 Gy/次， 總次數(shù)35次， 總劑量70 Gy。每周照射5次， 共持續(xù)7周。

1. 3 護(hù)理干預(yù)

1. 3. 1 對(duì)照組患者予以常規(guī)口腔護(hù)理。放射治療早期， 囑患者多飲水， 保持口腔清潔、濕潤(rùn)， 多進(jìn)食富含維生素、蛋白質(zhì)的食物。出現(xiàn)口腔黏膜炎后， 給予黏膜保護(hù)劑谷氨酰胺口服， 必要時(shí)予以地塞米松+慶大霉素制備噴霧劑漱口。嚴(yán)重者出現(xiàn)黏膜潰瘍時(shí)， 加用亞葉酸鈣粉劑局部涂抹， 2～3次/d， 直至潰瘍愈合。早晚各行口腔護(hù)理1次。

1. 3. 2 觀察組給予全方位護(hù)理， 具體內(nèi)容如下。

1. 3. 2. 1 放射治療前的護(hù)理 做好患者的心理工作， 告知患者放射治療的安全性、有效性， 消除患者內(nèi)心焦慮、恐懼不安的消極情緒， 改善心理環(huán)境， 幫助樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。給予患者詳細(xì)的知識(shí)宣教， 尤其針對(duì)放射治療常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)防措施的內(nèi)容。告知患者保持口腔清潔、干燥的必要性， 養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣， 餐后漱口， 定時(shí)刷牙， 糾正不正確的刷牙方法。指導(dǎo)患者合理飲食， 避免進(jìn)食辛辣刺激、難以消化的食物， 并注意補(bǔ)充維生素、蛋白質(zhì)， 增強(qiáng)抵抗力。

1. 3. 2. 2 放射治療中的護(hù)理 口腔最佳pH為6.5～7.5， 在每次放療前后需監(jiān)測(cè)口腔pH值， 根據(jù)pH值選擇漱口液， 維持pH在正常范圍， 幫助發(fā)揮抗菌作用[2]。放療期間注意口腔清潔和飲食習(xí)慣， 每1～2 小時(shí)做張口呼吸、嚼齒運(yùn)動(dòng)， 保持口腔氣體流通， 破壞厭氧菌生長(zhǎng)環(huán)境， 降低感染幾率。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生口腔炎癥改變者， 應(yīng)根據(jù)嚴(yán)重程度分級(jí)治療和護(hù)理：當(dāng)出現(xiàn)口干舌燥、瘙癢不適時(shí)， 囑患者多飲水， 加強(qiáng)口腔清潔護(hù)理的頻次， 加用谷氨酰胺口服；輕度口腔炎者加用5%氯化鈉注射液 （NS） 20 ml +地塞米松5 mg+慶大霉素16萬(wàn)U噴霧劑， 2～3次/d[3]；小面積潰瘍者可局部涂抹亞葉酸鈣粉劑， 多處潰瘍者予以5% NS 20 ml +地塞米松5mg和甲硝唑漱口液交替漱口， 3～4次/d， 睡前康復(fù)新液漱口1次；進(jìn)食時(shí)疼痛劇烈者可加用5%利多卡因20 ml漱口；對(duì)于潰瘍嚴(yán)重?zé)o法進(jìn)食者， 可考慮靜脈輸液補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

1. 3. 2. 3 放射治療后的護(hù)理 放射治療后唾液腺多有損傷， 口腔干燥加重， 應(yīng)注意少量、多次飲水， 病房?jī)?nèi)配備空氣濕化器， 保持較高空氣濕度， 維持口腔濕潤(rùn)。囑患者繼續(xù)練習(xí)張口、喘氣、舌頭翻轉(zhuǎn)、觸碰口腔壁等運(yùn)動(dòng)， 配合頭面頸部肌肉舒縮， 避免黏膜愈合中瘢痕形成、活動(dòng)受限。活動(dòng)幅度適中， 速度不宜過(guò)快， 持續(xù)5～10 min/次， 每日可練習(xí)>10次。

1. 3. 2. 4 出院護(hù)理指導(dǎo) 告知患者及家屬出院后護(hù)理的必要性， 指導(dǎo)患者保持科學(xué)飲食、衛(wèi)生習(xí)慣， 堅(jiān)持口舌活動(dòng)。給予患者和家屬系統(tǒng)的知識(shí)培訓(xùn)和健康教育， 出院時(shí)， 護(hù)理人員對(duì)患者及家屬進(jìn)行知識(shí)考核， 確保無(wú)記憶錯(cuò)誤和缺漏， 提高教育的效果。告知患者定期來(lái)院復(fù)診， 出院前1個(gè)月內(nèi)每周1次， 后期可根據(jù)個(gè)體情況適當(dāng)延長(zhǎng)。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)腫瘤放療協(xié)作組制定的放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]， 對(duì)兩組患者口腔黏膜損傷情況進(jìn)行評(píng)估和分級(jí)。0級(jí)：無(wú)異常變化。Ⅰ級(jí)：黏膜充血、紅腫， 疼痛不明顯。Ⅱ級(jí)：黏膜紅腫、糜爛呈小片狀， 伴有中度疼痛。Ⅲ級(jí)：黏膜糜爛融合成大片狀， 伴有明顯疼痛， 需要麻醉藥物鎮(zhèn)痛。Ⅳ級(jí)：黏膜潰瘍、出血、壞死。統(tǒng)計(jì)每組患者不同時(shí)間口腔黏膜損傷的例數(shù)。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者口腔黏膜的損傷情況比較 觀察組放療后4、7周時(shí)口腔炎嚴(yán)重程度低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。觀察組出現(xiàn)口腔炎的平均時(shí)間為放療后（5.2±1.4）周， 長(zhǎng)于對(duì)照組的（4.5±1.6）周（t=2.233， P=0.014<0.05）。

2. 2 兩組患者口腔黏膜的愈合情況比較 觀察組放療結(jié)束后2、3周口腔炎愈合情況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。觀察組平均愈合時(shí)間為（1.8±0.6）周， 短于對(duì)照組的（2.1±0.8）周（t=2.025， P=0.022<0.05）。

3 討論

放療在鼻咽癌的治療中有著舉足輕重的地位， 但是它在發(fā)揮治療作用的同時(shí)， 常對(duì)周?chē)M織造成損傷。口腔濕潤(rùn)主要依賴(lài)唾液腺， 一旦放射治療損傷唾液腺， 影響其分泌功能， 患者多有口干舌燥等不適反應(yīng)。而且口腔血供豐富， pH變化大， 容易受射線(xiàn)損傷， 患者多有黏膜充血水腫， 嚴(yán)重者可有糜爛、偽膜形成， 甚至潰瘍、出血、 繼發(fā)感染等。可表現(xiàn)為疼痛、發(fā)熱、呼吸困難， 影響進(jìn)食、休息和情緒波動(dòng)， 嚴(yán)重者可出現(xiàn)水電解質(zhì)代謝紊亂， 進(jìn)而不利于繼續(xù)治療。在本研究中， 7周治療結(jié)束時(shí)， 兩組患者均有不同程度的口腔黏膜炎， 這與國(guó)內(nèi)外大多數(shù)報(bào)道結(jié)果基本一致， 如謝雪霞等[5]指出， 放療、持續(xù)灌注是引起鼻咽癌患者口腔炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 尤其是后期放療患者， 口腔炎發(fā)生率可達(dá)100%。但是， 各報(bào)道中關(guān)于口腔炎的發(fā)生時(shí)間和嚴(yán)重程度存在一定差異， 如邵春燕[6]發(fā)現(xiàn)， 放療后Ⅲ～Ⅳ級(jí)口腔炎發(fā)生率高達(dá)60%以上， 而通過(guò)集束化護(hù)理可降低至10%以下。提示可以通過(guò)科學(xué)有效的護(hù)理， 推遲口腔炎的發(fā)生， 并降低其嚴(yán)重程度。

全方位護(hù)理是在舒適護(hù)理基礎(chǔ)上綜合考慮患者不同階段的全方位、多角度的護(hù)理模式， 能有效解決患者在不同疾病演變階段的生理和心理需求， 幫助緩解癥狀， 改善預(yù)后[7]。全方位護(hù)理貫穿放射治療的始終， 治療前的心理安撫和生活指導(dǎo)， 有助于患者將身心調(diào)整至最佳狀態(tài)。指導(dǎo)患者保持口腔濕潤(rùn)清潔， 能減輕射線(xiàn)對(duì)黏膜的損傷和反應(yīng)， 增強(qiáng)放療效果。當(dāng)口腔炎出現(xiàn)后， 根據(jù)損傷程度給予不同治療和護(hù)理方案， 強(qiáng)調(diào)合理使用激素和鎮(zhèn)痛藥物， 避免資源浪費(fèi)。放療后以及出院時(shí)的健康教育對(duì)后期恢復(fù)意義重大， 幫助口腔糜爛黏膜盡早修復(fù)， 改善生活質(zhì)量。

本研究探討全方位護(hù)理對(duì)放療所致口腔炎的臨床效果， 試圖在相同劑量的射線(xiàn)下， 盡可能延緩口腔炎的發(fā)生時(shí)間， 并幫助盡快修復(fù)受損黏膜。結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 觀察組平均愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.05）， 而且放療結(jié)束后3周內(nèi)黏膜愈合情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

總之， 全方位護(hù)理能有效減輕放療對(duì)口腔黏膜的損傷， 且有助于已損傷黏膜的愈合， 故值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2015-12-16]