重癥腦損傷患者氣管切開后胃管置入法的比較及護理

張平

【摘要】 目的 探討重癥腦損傷患者氣管切開后胃管置入法的效果及護理方法。方法 120例行氣管切開留置胃管的患者， 隨機分為實驗組和對照組， 各60例。對照組采用常規的留置胃管方法， 實驗組采用胃管置入法及護理。對兩組患者成功例數及成功率進行統計和分析。結果 實驗組成功率為90%， 高于對照組的60%， 差異有統計學意義（P<0.05）。結論 水平位垂直留置胃管一次性置管成功率高， 操作簡單、安全、有效， 能有效減輕患者的痛苦， 對患者刺激小。

【關鍵詞】 重癥腦損傷患者；氣管切開；留置胃管

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.11.159

神經外科昏迷患者常出現吞咽反射遲鈍或消失， 神經源性胃腸功能障礙、基礎代謝紊亂等嚴重并發癥， 而重癥顱腦外傷患者在應激情況中發生異常代謝， 出現營養供給異常。近年來， 營養支持尤其是腸內營養支持在神經外科危重昏迷患者中的應用越來越受到重視， 其保證患者藥物與營養元素及時補充， 降低機體應激反應。因此需要補充足夠的營養， 除靜脈補充營養外， 鼻飼為機體供應能量， 保證患者正常代謝， 防止額外的并發癥發生。若按常規方法留置胃管常引起患者嗆咳、憋氣、惡心嘔吐、誤吸等不良反應， 且一次性插管成功率低。為解決上述問題， 作者通過對近幾年氣管切開留置胃管患者做了試驗， 探索出患者水平位垂直留置胃管較傳統方法顯著提高一次性插管成功率， 縮短插管所需時間， 減少不良反應， 具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年7月～2015年7月本科室收治的120例行氣管切開留置胃管的患者， 年齡24～82歲， 平均年齡53歲。將患者隨機分為實驗組和對照組， 各60例。實驗組男38例， 女22例， 平均年齡51歲。對照組男36例， 女24例， 平均年齡54歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 胃管置入方法 對照組采用常規的留置胃管方法， 實驗組采用胃管置入法及護理。所用胃管具備良好的柔韌性、不易折的硅膠管， 本院選用16號硅膠胃管。 使患者去枕平臥位， 將頭、頸、軀干在同一水平線上， 先清理患者鼻腔或口腔內的分泌物， 用吸痰器吸出氣管內分泌物， 保持呼吸道通暢， 并檢查患者鼻黏膜有無創傷。對顱底骨折、鼻骨骨折和腦脊液漏的患者， 禁止從鼻腔插入胃管應改從口腔插入。測量所插入胃管長度（一般從前額發髻到劍突）， 然后用無菌石蠟棉球涂抹胃管前端后， 戴上無菌手套， 右手持鑷子夾胃管， 沿一側鼻孔緩緩將胃管置入， 當置入15 cm左右時， 感覺阻力明顯， 左手將胃管環形纏繞手中， 右手螺旋運動把胃管順時針置入， 置入深度是在常規長度的基礎上再增加5～10 cm， 若按常規的胃管長度插入， 食物易返流， 經普外科胃部手術證實， 常規插入胃內胃管的前端均達胃底部或賁門入口處， 因此增加5～10cm則可達到胃體部或幽門處， 食物不易返流， 減少誤吸。若患者因插入胃管的刺激引起嗆咳， 應迅速吸痰， 并檢查是否在口中或誤入氣管， 并給予高流量氧氣吸入， 待呼吸平穩后， 用一次性注射器對胃管進行抽吸看是否有胃液抽出， 或向胃內注入10 ml空氣， 用聽診器在左上腹部聽是否有氣過水聲， 若有氣過水聲則可確定在胃中。

1. 3 鼻飼并發癥的護理

1. 3. 1 鼻飼管堵塞是胃腸營養中最常見的并發癥。原因：①營養液過于粘稠； ②沖管不及時；③喂養管內徑小， 食物在管道留置的時間長。護理：操作前后需按8 h頻率用30 ml左右溫開水沖洗鼻飼管及流食除渣， 藥物碾碎充分溶解后方可進入患者體內， 盡可能將藥物和食物分開輸注， 以免引起反應。

1. 3. 2 壓迫性損傷 鼻飼管長期固定在咽與食管黏膜表面， 導致其出現炎癥， 應選擇進口硅膠， 其具有質軟、刺激性小、耐酸性等優點， 可以留置1個月以上， 此外可用酒精棉球擦拭膠布固定處， 每日更換膠布， 并注意觀察其鼻腔黏膜和鼻部皮膚情況。

1. 3. 3 返流及呼吸道誤吸 鼻飼液輸入過快， 患者體位不當導致返流， 因此易導致嚴重并發癥。應比傳統留置胃管長度長約8～10 cm， 插入到接近幽門部位、判斷是否胃殘留過多， 鼻飼時應該抬高床頭40～50°， 鼻飼后保持30 min～1 h。傳統神經外科體位是鼻飼時抬高床頭15～30°。缺點：導致胃潴留、嘔吐、 嗆咳、吸入性肺炎的發生率增加， 并可以影響營養物質的吸收， 造成營養不良的發生。

1. 3. 4 便秘 長時間臥床不動， 食物長時間在腸道停留， 少纖維素刺激， 應加強患者床上活動， 定時順時針按摩腹部， 并注意加強患者活動和纖維素攝入， 必要時給予口服緩瀉劑或使用簡易通便劑。

1. 3. 5 胃潴留， 腹脹 胃腸反應影響到胃排空活動， 是由于某些神經系統功能行使受阻， 胃黏膜缺氧導致胃腸道功能異常， 應留意腹脹變化， 定時定量檢測胃內殘留物， 必要時使用嗎丁啉等藥物促進胃排空。

2 結果

實驗組成功率高于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 小結

氣管切開患者置管困難原因為氣管軟骨在后方。由軟組織充填， 氣管切開后， 由于氣管套管對氣管內壁的推壓作用主要集中在氣管管壁后壁， 兩者共同作用間接壓迫食管前壁， 再加上昏迷患者吞咽反應遲鈍或消失， 咽喉部局部水腫是由于長期放置氣管套管造成的， 造成插管困難。而使用水平位垂直置入法， 插入時胃管與咽喉部形成角度減少， 胃管反折率降低， 螺旋運動插入減少對咽部摩擦力， 減少刺激促進胃管插入， 提高插入率[1， 2]。減輕患者痛苦， 增加家屬對醫學技術操作的信任， 改善了護患關系。

參考文獻

[1] 蔣可松， 廖巧玲， 蔣小劍， 等.機械通氣患者胃管留置方法探討. 河北醫學， 2007， 13（2）：192-194.

[2] 孫培芙.柳春清.重度顱腦損傷伴窒息昏迷氣管切開術患者胃管置入法護理體會.中國社區醫師（醫學專業）， 2011， 13（22）： 279.

[收稿日期：2015-10-28]