宮腔鏡手術并發癥的臨床分析及預防

單艷麗

【摘要】 目的 探討宮腔鏡手術并發癥產生原因與預防措施。方法 收集并回顧性分析45例行宮腔鏡手術并患有并發癥患者的臨床資料， 總結并發癥情況。結果 14例患者子宮穿孔/不全穿孔， 6例術中大出血， 4例灌流液過量吸收綜合征（FOS）， 1例空氣栓塞， 5例輸卵管絕育-子宮內膜去除術后綜合征（PASS）， 15例宮腔粘連。結論 宮腔鏡手術發生并發癥的危險因素包括：宮腔灌流壓力過高、子宮內膜殘留、宮腔內操作復雜及子宮肌壁破壞較深， 降低并發癥的措施包括提高醫師技能、術中行B超或腹腔鏡監護及加強圍術期管理等。

【關鍵詞】 宮腔鏡；手術并發癥；預防

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.10.076

宮腔鏡大量應用于婦科宮腔疾病的治療， 具有微創及可恢復子宮腔正常解剖的優點[1]。但該手術常有并發癥發生。如果治療不及時會嚴重影響患者健康與療效。因此， 為了保證療效， 提高安全性， 探討宮腔鏡手術并發癥產生原因， 進行相應防范十分重要。本研究對本院婦科45例并發癥產生原因與治療方法進行分析， 現報告如下。

1 臨床資料

納入2012年1月～2014年12月在本院婦科行宮腔鏡手術5232例患者， 其中45例患者發生各類手術并發癥， 并發癥發生率為0.86%（45/5232）。回顧性分析其臨床資料。患者年齡28～63歲， 平均年齡36歲。手術灌流壓力為14.0～17.5 kPa， 灌液流速為245～265 ml/min， 以腹腔鏡或B超監護手術全程。

2 結果

2. 1 并發癥種類 45例宮腔鏡手術并發癥包括：14例子宮穿孔/不全穿孔；6例子宮肌壁破壞導致術中大出血；4例FOS， 分別進行補鈉或利尿治療；1例空氣栓塞；5例PASS；15例宮腔粘連。見表1。

2. 2 并發癥具體分類及臨床表現 ①子宮穿孔。14例子宮穿孔患者中包括5例子宮完全穿孔患者。②大出血。共有6例大出血并發癥患者， 其中， 3例患者大出血發生在內突肌瘤切除術過程中， 腫瘤直徑>4.5 cm， 位于壁間與寬蒂黏膜下；1例子宮腺肌病患者大出血發生在子宮內膜切除術中；2例大出血患者發生在經宮頸子宮中隔切除術過程中。患者均表現失血性休克癥狀， 包括：血壓下降、心率加快、煩躁不安。③FOS。4例FOS患者包括經宮頸內膜切除術（TCRE）、宮腔鏡子宮肌瘤電切術（TCRM）各2例， 患者癥狀包括：胸悶、精神萎靡、煩躁、反應遲鈍、呼吸困難。④空氣栓塞。有1例患者， 在行宮腔鏡檢查中發病， 患者癥狀表現：灌流壓力16 kPa、血壓60/40 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa）、心率40次/min， 突然憋氣、面色青紫、嗆咳不止。⑤PASS。5例PASS并發癥患者， 發生于子宮腺肌病TCRE后5～14個月， 癥狀為：持續下腹疼痛劇烈。輸卵管間質部有暗性液區、增粗。⑥宮腔粘連。在行宮腔鏡術后4～19個月， 有15例患者發生宮腔粘連。包括TCRE 12例、TCRM 3例， 患者均有宮腔積血， 表現為點滴出血后又閉經、點滴出血或無月經， 有下腹墜脹、腰痛、腹痛癥狀。

3 討論

3. 1 并發癥發生原因 發生宮腔鏡手術并發癥的相關因素包括：醫生的技能與經驗、手術的環境與類型[2]， 子宮血流豐富， 宮腔狹小， 肌壁的厚度僅為0.8～1.5 cm。如果宮腔鏡手術破壞肌壁過深， 可能會引起患者穿孔、出血[3]。如果破壞內膜太淺， 殘留的子宮內膜會再生， 引起腹痛與出血[4]；術中介質會使宮腔膨脹， 為醫生提供清晰視野， 但同時灌流液如沿著患者開放血管進入體循環， 會導致患者低鈉血癥、肺及腦水腫、體液超負荷與急性左心功能衰竭， 甚至危及生命。本研究中并發癥都發生于困難、復雜的手術操作中， 主要因素包括：①未徹底破壞子宮內膜， 造成術后宮腔感染及殘留內膜再生；②宮腔壓力過高、破壞子宮肌壁過深；③大量氣體進入患者宮腔。

3. 2 處理與預防方法 術中發生子宮穿孔時， 應該先檢查患者穿孔部位、原因、范圍， 電極穿孔與傷及血管穿孔， 應進行開腹或腹腔鏡檢查[5]。術中作用電極引起的膀胱和腸管損傷時有發生， 甚至發生宮旁膿腫。如果出血難以控制， 則立即停止手術， 進行宮縮， 不要電凝止血， 因為此時視野不清， 出血部位不易發現， 電凝止血會導致治療時間延誤， 引發其他并發癥。推薦使用雙腔導管壓迫止血[6]。

灌流液過量吸收綜合征可進行利尿治療， 治療低鈉血癥、腦水腫與急性心力衰竭。補鈉直至鈉離子濃度達到135 mmol/L。可進行如下措施預防：①宮腔灌注壓力≤11 kPa；②當灌流液流入量與流出量差值≥1000 ml時， 檢測各項生命體征、血鈉濃度， 終止手術[7]；③手術時間<1 h。

術中如懷疑發生空氣栓塞并發癥， 立刻終止手術， 正壓給氧， 靜注生理鹽水， 適時進行心肺功能復蘇急救。同時應注意：①進行宮頸預處理， 避免宮頸管裂傷；②降低灌流壓力， 避免頭低臀高體位；③避免空氣由灌流液管進入宮腔。

PASS通常發生于有輸卵管絕育史患者行TCRE后， 術中可嘗試宮腔擴深， 或切除雙側或患側輸卵管及子宮[8]。TCRE時應避免內膜殘留、控制電切深度， 盡可能徹底破壞子宮底部、子宮角部內膜是預防關鍵。

在宮腔鏡下切除宮頸粘連患者的粘連組織， 盡快排出宮腔積血。宮腔粘連的病因主要是術后感染與內膜殘留[9]， 預防措施是首先避免內膜殘留并防止術后感染， 其次可向宮腔內注入放粘連藥物與放置宮內節育器等方法。

總之， 宮腔鏡手術發生并發癥的危險因素包括：宮腔灌流壓力過高、子宮內膜殘留、宮腔內操作復雜及子宮肌壁破壞較深， 降低并發癥的措施包括：提高醫師技能、術中行B超或腹腔鏡監護及加強圍術期管理等。

參考文獻

[1] Lin XN， Zhou F， Wei ML， et al. Randomized， controlled trial comparing the efficacy of intrauterine balloon and intrauterine contraceptive device in the prevention of adhesion reformation after hysteroscopic adhesiolysis. Fertility & Sterility， 2015， 104（1）：235-240.

[2] 黃浩梁， 周海燕， 姜慧君， 等. 宮腔鏡手術并發癥的分析與防治. 中國微創外科雜志， 2012， 12（3）：257-259.

[3] 夏恩蘭. 宮腔鏡手術并發癥診治現狀及展望. 中國實用婦科與產科雜志， 2015， 31（5）：369-373.

[4] 謝秀英， 朱天垣， 李龑萍， 等. 宮腔鏡手術并發癥32例臨床分析. 陜西醫學雜志， 2014， 43（2）：168-170.

[5] 于振國， 劉慧儉. 宮腔鏡手術并發癥及其防治. 山東醫藥， 2008， 48（33）：111-112.

[6] Laberge P， Leyland N， Murji A， et al. Endometrial ablation in the management of abnormal uterine bleeding. J Obstet Gynaecol Can， 2015， 37（4）：362-379.

[7] 邱敏芬， 吳益芬. 宮腔鏡手術并發癥的原因分析及防護對策. 護士進修雜志， 2006， 21（6）：559-560.

[8] Ouzounelli M， Reaven NL. Essure hysteroscopic sterilization versus interval laparoscopic bilateral tubal ligation： a comparative effectiveness review. J Minim Invasive Gynecol， 2014， 22（3）：342-352.

[9] 賴婷， 唐建軍， 徐春佳， 等. 10年宮腔鏡手術并發癥31例分析. 中國內鏡雜志， 2014， 20（3）：261-264.

[收稿日期：2015-12-01]