改良經臍入路腹腔鏡膽囊切除術的臨床應用

周琳

【摘要】 目的 探討改良經臍入路腹腔鏡切除膽囊術的臨床效果和安全性。方法 回顧性分析153例改良經臍入路腹腔鏡膽囊切除術患者的臨床資料。結果 153例患者平均手術時間（35.2±13.5）min， 平均出血量（25.3±7.6）ml， 平均住院時間（3.5±2.1）d， 5例因局部粘連較重， 膽囊壁明顯增厚、質韌， 中轉“三孔法”腹腔鏡膽囊切除術。所有患者術后均恢復順利， 無并發癥發生， 康復出院。結論 改良經臍切口腹腔鏡膽囊切除術是一種安全有效的術式， 具有良好的臨床應用和推廣價值。

【關鍵詞】 經臍入路腹腔鏡；膽囊切除術；臨床療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.10.058

自我國開展首例腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy， LC）至今20余年來， LC已成為目前治療膽囊良性疾患的首選方式。2004 年Kalloo 等首先提出經自然腔道內鏡手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery， NOTES）以及經臍入路內鏡手術（transumbiblical endoscopic surgery， TUES）的概念[1]， 并受到廣大患者尤其是愛美人士的青睞。近幾年來TUES腹腔鏡膽囊切除術從理論、器械到技術日臻成熟[2]。本科2011年5月～2014年5月共實施改良經臍入路腹腔鏡膽囊切除術153例并取得良好的臨床效果， 現總結報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2011年5月～2014年5月153例改良經臍入路腹腔鏡膽囊切除術患者， 男86例， 女67例， 年齡25～75歲， 平均年齡50.7歲。所有患者術前均行彩超、CT等檢查明確診斷， 行血常規、肝腎功能、 凝血功能和心電圖檢查， 無手術禁忌證， 全部擇期順利完成手術。膽囊結石性慢性膽囊炎107例， 膽囊息肉樣病變35例， 單純慢性膽囊炎11例。

1. 2 方法

1. 2. 1 設備 常規腹腔鏡器械， 包括5 mm 30°腹腔鏡， 5 mm及5.5 mm Trocar， 強生愛惜康超聲刀GEN300主機及5 mm ACE刀頭、美國泰利福威克醫療桿徑5 mm Hem-o-Lok施夾鉗及中大號聚合物結扎夾。

1. 2. 2 手術方法 術前12 h禁食， 8 h禁飲， 術前30 min開始使用抗生素預防感染。采用靜脈復合全身麻醉并行氣管插管。患者取仰臥位， 臍上緣做一長約5 mm半弧形切口， 置入5 mm Trocar并建立氣腹并維持腹內壓 14 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）， 經該孔置入5 mm 30度腹腔鏡探查， 確定TUES可行性后在肚臍左下緣（在第一孔左下側方1 cm）處置入5.5 mm Trocar， 作為主操作孔， 第一孔右下側方5 mm處置入5 mm Trocar， 作為副操作孔， 分別置入相應器械， 3個Trocar呈“品”字形排列， 然后調整手術床， 頭高腳低20～30°， 右高左低 15～20°， 術者左手持彈簧鉗牽拉膽囊， 右手持5 mm超聲刀直視下分離， 解剖膽囊三角， 游離出膽囊動脈及膽囊管， 使用超聲刀離斷膽囊動脈， 使用桿徑5 mm Hem-o-lok鉗于膽囊管近端施夾， 近端超聲刀閉合并切斷膽囊管， 使用超聲刀將膽囊自膽囊床分離切除， 然后將右中相鄰兩個操作孔連通切開， 擴大切口方便取出標本， 戳孔道使用可吸收縫線分層間斷縫合穩妥避免臍疝形成， 一般無需放置引流管， 對于炎癥水腫較重且出血較多者， 可于小網膜孔置腹腔引流管1根， 自臍孔引出。

2 結果

153例患者平均手術時間（35.2±13.5）min， 平均出血量（25.3±7.6） ml， 平均住院時間（3.5±2.1）d， 5例因局部粘連較重， 膽囊壁明顯增厚、質韌， 中轉“三孔法”腹腔鏡膽囊切除術。所用患者術后均恢復順利， 無術后并發癥發生， 康復出院。

3 討論

單孔法經臍入路LC是近幾年來開展的一項新技術， 它是通過人體自然通道—肚臍處建立通道進入腹腔鏡器械完成膽囊切除。由于切口僅在在肚臍處， 切口愈合后的瘢痕被肚臍的皮膚皺褶和凹陷所隱蔽， 不易被發覺。這種術式較常規的四孔法或三孔法膽囊切除術具有術后上腹壁無瘢痕、更美觀、創傷更小、恢復更快的優點， 美容效果極佳， 特別適合年輕愛美的女性[3]。

傳統單孔法經臍入路LC存在一技術上的瓶頸， 作者體會到， 在肚臍切口保護套內置入的3個套管內進入器械進行操作， 空間嚴重受限， 手術器械相互碰撞干擾致使出現“筷子效應”和“直線視野”， 為了增加操作空間， 往往需要加長、具有可調節關節以及可彎曲的特殊的器械[4]， 同時還需要長時間的適應性鍛煉， 而目前超聲刀、鈦夾鉗、Hem-o-lok施夾鉗等特殊器械無法實現上述要求， 單孔法經臍入路LC規模化順利開展尤其是在基層醫院受一定的制約。

改良經臍入路腹腔鏡膽囊切除術是對傳統單孔法LC的優化和改進， 作者在工作中體會到：該法臍部切口總長度與“單孔法”基本相同， 具有同樣的美容效果；3個Trocar呈“品”字形排列， 器械三角形站位， 符合腹腔鏡手術的基本要求， 增加了操作空間[5]；使用5 mm 30°斜面腹腔鏡、5 mm超聲刀以及5 mm Hem-o-lok鉗可以使用5 mm及 5.5 mm Trocar， 避免了使用10 mm Trocar所造成的肚臍空間受限， 最大限度增大了操作空間， 減少了操作者自身器械的空間制約， 使用常規LC器械能夠順利完成手術。

綜上所述， 改良經臍切口腹腔鏡膽囊切除術是一種安全有效的手術方式， 具有良好的臨床應用和推廣價值。

參考文獻

[1] Beck C， Eakin J， Dettorre R， et al. Analysis of perioperative factors and cost comparison of single-incision and traditional multi-incision laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc， 2013， 27（1）： 104-108.

[2] 王凱， 黃文明， 羅志強， 等.采用常規器械經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術.南昌大學學報（醫學版）， 2010， 50（6）：180-185.

[3] 吳寧， 李強， 周群， 等.經臍單孔腹腔鏡切除膽囊56例體會. 實用醫學雜志， 2011， 27（7）：1261-1262.

[4] 王建綱， 張繼軍， 邵泉.經臍單孔腹腔鏡手術39例體會.中國藥物與臨床， 2014， 14（8）：1114-1116.

[5] Robets KE， Solomon D， Duffy AJ， et al. Single-incision laparoscopic cholecystectomy： a surgeons initial experience with 56 consecutive cases and a review of the literature. J Gastrointest Surg， 2010， 14（3）：506-510.

[收稿日期：2015-10-26]