選擇性口咽部去污對呼吸機相關性肺炎影響的分析

金剛?成廣海?干金文?強忙春?黨亞東?杜蕾?孫姝玲?郭利濤

【摘要】 目的 系統評價選擇性口咽部去污（SOD）對呼吸機相關性肺炎（VAP）的影響。方法 應用計算機檢索PubMed、Cochrane library、EMBASE、中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據庫、中國期刊全文數據庫1990年1月～2014年3月國內外發表的相關文獻， 對符合標準的文獻采用Revoew Manager 5.2軟件進行Meta分析。結果 共納入符合標準的文獻4篇， 306例患者。Meta分析結果顯示SOD與安慰劑相比， 在降低VAP發生率方面差異有統計學意義（RR=0.25， 95%CI 0.16， 0.39）， 而在降低ICU死亡率（RR=0.84， 95%CI 0.56， 1.28）、住院死亡率（RR=0.88， 95%CI 0.61， 1.26）方面差異均無統計學意義（P>0.05）。結論 本研究分析發現SOD能顯著減少機械通氣患者VAP的發生率， 而對ICU死亡率、住院死亡率并無顯著影響。

【關鍵詞】 呼吸機相關性肺炎；選擇性口咽部去污；Meta分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.10.042

VAP是機械通氣患者高死亡率的主要因素之一。國外VAP的病死率最高可達76%， 在我國VAP的發病率為4.7%～55.8%， 病死率為19.4%～51.6%， 由一些耐藥菌引起的VAP死亡率高達76%[1-3]。有研究[1， 2]認為口咽部定植菌被誤吸入下呼吸道和胃腸道病原菌的縱向移位是VAP發生的重要機制。本研究對近年來國內外關于口咽部去污對VAP影響的隨機對照試驗進行meta分析， 從而進一步評價SOD對VAP發生率、ICU死亡率、住院死亡率的影響， 進而為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 中文檢索使用中國期刊全文數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據庫， 檢索詞為機械通氣、呼吸機相關性肺炎、口咽去污。英文檢索使用Cochrane library、PubMed、EMBAS等電子數據庫， 檢索詞為（Ventilator-Associated Pneumonia or VAP or pneumonia） and （Selective oropharyngeal decontamination or SOD）。由兩名相關研究者獨立對以上數據庫完成檢索， 各數據庫檢索時間為1990年1月～2014年4月， 篩選出符合要求的相關文獻。

1. 2 方法

1. 2. 1 文獻的納入及排除標準 ①研究對象：由于病情需要而接受機械通氣且年齡>18歲的成人患者。②研究類型： 國內及國外公開發表的選擇性口咽部去污預防VAP的文獻， 隨機對照試驗（RCT）， 分組分配隱藏或利用了盲法， 重復的文獻給予剔除。③干預措施：干預組采用SOD預防VAP， 對照組采用安慰劑預防VAP， 兩組患者均給予同樣的護理措施及常規治療， 均符合VAP診斷標準。

1. 2. 2 文獻篩選及質量評價 第一部， 本文兩名研究者各自檢索相關文獻， 并篩選符合納入標準的相關文獻， 對文獻進一步閱讀全文， 并比對兩人篩查結果， 每一篇納入文獻均用統一的表格單獨進行文獻數據提取和質量評價， 如果出現結果不一致時均通過請教相關專家或討論解決。所有納入文獻的非盲法質量評價采用Jadad評分量表進行。

1. 3 觀察指標 主要的觀察指標：VAP的發生率；次要的觀察指標：ICU的死亡率、住院死亡率、兩組患者機械通氣天數等。

1. 4 統計學方法 采用Cochrane系統評價軟件對所有的數據進行統計分析。對連續變量采用95%CI及其加權均數差（WMD）為指標進行分析， 二分類資料使用95%可信區間（CI）及其相對危險度（RR）進行分析。采用χ2檢驗各納入研究結果間的異質性， P<0.1和I2>50%為結果存在明顯異質性， 分析時應用隨機效應模型， 反之， 則應用固定效應模型。

2 結果

2. 1 檢索結果 本研究最后篩選出符合要求的相關文獻共4篇， 均為RCT研究， 所以文獻均為英文文獻， 共306例患者。納入的文獻特征[4-7]。見表1。基線狀況具有可比性。

2 .2 Meta分析結果

2. 2. 1 VAP發生率 納入的4篇研究文獻[4-6]均以SOD與安慰劑比較， 機械通氣患者VAP發生率為主要結局指標。共306例患者， 其中使用SOD預防VAP組156例， 11.54%（18/156）的患者發生VAP， 使用安慰劑預防VAP組150例， 48.00%（72/150）的患者發生VAP， 使用標準異質性檢驗χ2=2.61， P=0.46， I2=0， 因此4篇文獻不存在明顯異質性， 因此采用H-M固定效應模型， Meta分析結果表明VAP的發生率兩組差異有統計學意義[RR=0.25， 95%CI （0.16， 0.39）， P<0.00001）] （見圖1）。此結果表明SOD能顯著降低VAP的發生率。

圖1 SOD對VAP發生率的影響

2. 2. 2 ICU死亡率 納入的4篇研究文獻中2篇[4， 7]報道了以SOD與安慰劑比較， 對機械通氣患者ICU死亡率的影響。共193例患者， 其中SOD組100例， 29.00%（29/100）的患者在ICU死亡， 安慰劑組93例， 34.41%（32/93）的患者在ICU死亡， 使用標準異質性檢驗χ2=0.03， P=0.86， I2=0， 因此2項研究間不存在明顯異質性， 因此采用H-M固定效應模型， Meta分析結果顯示兩組間ICU死亡率的差異無統計學意義[RR=0.84， 95%CI（0.56， 1.28）， P=0.42）] （見圖2）。

圖2 SOD對機械通氣患者ICU死亡率的影響

2. 2. 3 住院死亡率 納入的4篇SOD研究文獻中2篇[4， 6]報道了對住院死亡率的影響。共217例患者， 其中SOD組的住院死亡率約33.04%（37/112）， 安慰劑組的住院死亡率約37.14%（39/105）， 使用標準異質性檢驗χ2=0.25， P=0.61， I2=0， 因此兩項研究間不存在明顯異質性， 因此采用H-M固定效應模型， Meta分析顯示兩組住院死亡率比較差異無統計學意義[RR=0.88， 95%CI （0.61， 1.26）， P=0.49）] （見圖3）。

3 討論

VAP是機械通氣治療中常見且導致患者死亡的重要因素之一。早發型是指有創機械通氣2～5（不含）d發生的肺炎， 其發生主要由甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等引起， 這些病原菌是插管時定植于口咽部及呼吸道內的[2]， 因此， 通過各種方式控制并減少該環節的細菌移植對控制VAP的發生有著十分重要的意義。

選擇性消化道去污是通過清除患者體內易引起繼發感染的潛在病原體， 達到預防VAP的目的[8]。SOD是選擇性消化道去污的一部分， 主要作用于口咽部。SOD的方式較多， 有推薦[1]口咽部和胃腸道局部應用抗菌藥物：多粘菌素E（P）、妥布霉素（T）和兩性霉素B（A）， 0.5 g PTA凝膠或2%的PTA糊狀物涂口咽， 4次/d， 口服包含100 mg P+80 mg T+500 mg A的10 ml懸液， 4次/d（PTA方案）。還有推薦使用氯己定每日口腔護理等來進行口腔去污。

Meta結果顯示SOD有效降低機械通氣患者VAP的發生率， 其機理在于這些藥物對口咽部及腸道定植菌有明顯的效果， 在黏膜表面不被吸收或很少被吸收， 不易被胃腸道內容物滅活， 以保證較高的抗生素濃度， 防止腸道及口咽部的定植菌移位， 減少了VAP的發生。但是本研究發現SOD并不能有效降低ICU死亡率、住院死亡率， 相關的RCT研究[9]也得出同樣的結論， 患者ICU住院時間也無明顯變化， 使用抗菌藥物的總費用也無明顯增多。本研究得出以上結論可能和所納入的研究以及研究的病例數較少以及患者的免疫功能狀況、基礎疾病等影響因素有關。同時SOD時還是要充分考慮到患者的病種、病情以及ICU內的病菌流行情況。

綜上所述， 本研究分析發現SOD能顯著減少機械通氣患者VAP發生率， 而對ICU死亡率、住院死亡率并無顯著影響。對于目前VAP較高的發病率， SOD作為簡便、有效的預防VAP的方法， 也應在臨床上被廣泛應用。在研究資料篩查整理和質量評價的過程中可能存在偏倚， 以及Meta分析自身的缺陷， 使本研究的結果存在局限性， 需要更多相關高質量的文獻研究進一步來驗證。

參考文獻

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[收稿日期：2015-12-11]