解剖鋼板結合松質骨螺釘內固定治療LetenneurⅢ型Hoffa骨折

朱賢友　李國榮　尚志恒　孟雙全

【摘要】 目的 探討解剖鋼板結合松質骨螺釘內固定治療LetenneurⅢ型Hoffa骨折的臨床療效。方法 對手術治療的15例LetenneurⅢ型Hoffa骨折患者的臨床資料進行回顧性分析， 其中內髁骨折4例， 外髁骨折11例；開放傷2例， 閉合骨折13例。受傷原因：車禍傷12例， 高空墜落傷3例。分析臨床治療效果。結果 全部患者術后獲得10～14個月隨訪， 平均隨訪12.6個月。全部患者骨折愈合， 愈合時間10～14周， 平均愈合時間12.8周。無并發癥出現。優良13例， 中1例， 差1例， 優良率86.7%。結論 解剖鋼板結合松質骨螺釘內固定治療LetenneurⅢ型Hoffa骨折操作方便、固定牢固、療效滿意， 可進行早期功能鍛煉， 是目前可供選擇較為理想的辦法。

【關鍵詞】 股骨骨折；骨折內固定術；接骨板；螺釘

Hoffa骨折為股骨髁冠狀位的骨折， 屬于關節內骨折， 復位要求高， 固定困難， LetenneurⅢ型Hoffa骨折因骨折塊較大， 應力大， 難以達到堅強的固定， 作者對2010年5月～2014年8月手術治療的15例LetenneurⅢ型Hoffa骨折進行總結性分析， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 對2010年5月～2014年8月手術治療的15例LetenneurⅢ型Hoffa骨折病例進行回顧性分析， 其中男10例， 女5例， 年齡23～59歲， 平均年齡38.5歲， 內髁骨折4例， 外髁骨折11例；開放傷2例， 閉合骨折13例。受傷原因：車禍傷12例， 高空墜落傷3例。

1. 2 手術方法 開放骨折給予清創縫合， 待傷口情況穩定后再行手術治療。手術患者取仰臥位， 采用腰麻或持續硬膜外麻醉。根據骨折波及部位的不同， 選用不同的手術入路， 波及內髁選用選用膝關節前內側入路， 波及外髁選用選用膝關節前外側入路， 前方入路時依次切開髕旁支持帶、關節囊， 在股直肌與股內（或外）側肌分開， 將髕骨牽向一側， 顯露骨折， 直視下復位， 兩枚松質骨螺釘前后固定， 取解剖鋼板置于內（外）側， 依次鉆孔， 擰入相應長度螺釘固定， 留負壓引流， 依次縫合各層。

1. 3 療效判定標準 依據Letenneur的Hoffa骨折術后功能評估標準[1]綜合評估， 分為優良、中、差。見表1。

2 結果

15例患者切口均Ⅰ期愈合， 經10～14個月隨訪， 平均隨訪12.6個月， 全部患者均達骨性愈合， 愈合時間10～14周， 平均愈合時間12.8周。無內固定松動、折斷、骨折再移位、不愈合等并發癥。優良13例， 中1例， 差1例， 優良率86.7%。

3 討論

1904年Hoffa首先報道股骨髁冠狀面骨折， 以后報道內外側髁骨折逐漸增多， 現在都將股骨內外髁或雙髁的冠狀面骨折稱為Hoffa骨折。Hoffa骨折根據骨折線的位置及走向分為三型， Ⅲ型骨折股骨后髁斜形骨折固定難度較大[2]。Hoffa骨折多為高能量損傷， 骨折大多不容易堅強固定， 隨著膝關節的鍛煉， 常常使骨折產生再移位[3]。Hoffa骨折屬于關節內骨折， 都需要達到解剖復位， 同時膝關節為負重關節， 受力大， 關節功能要求高， 一旦復位不好， 對將來關節功能影響很大[4]。屈曲膝關節時， 軸向應力集中作用于股骨后髁， 應力集中， 傳統石膏外固定及復位螺釘內固定存在內固定失效， 不愈合， 骨折再次移位風險[5]， LetenneurⅢ型Hoffa骨折髁部骨折塊大， 膝關節活動時所受應力更大， 更容易發生內固定失效。由于骨折塊大多無軟組織相連， 所以骨折塊內血供差， 若骨折固定不穩定， 容易發生骨折移位、壞死。保護骨折塊的血供也尤為重要。本組15例病例均為前側切口， 盡可能的保留骨折塊上的軟組織， 對后髁骨塊血供的破壞降至最低， 減少了骨壞死的發生率。

術后早期關節功能鍛煉是關節功能恢復的主要手段， 盡量給予骨折的堅強固定， 才有可能早期給予功能鍛煉， 術后才會有更好的關節功能。 相比較單純鋼板或單純螺釘內固定， 膝關節在屈膝30°時， 可擠壓骨折塊離開復位狀態。有些出現有再次損傷， 內固定失效， 可導致骨折移位， 不利于骨折愈合。解剖鋼板結合松質骨螺釘內固定使髁部骨折塊在不同平面固定， 固定更牢靠， 既可以早期功能鍛煉， 又能骨折更穩定， 更有利于骨折的愈合。

3. 1 手術要點 Hoffa骨折屬于冠狀位骨折， 復位較為困難， 加之骨塊軟組織少， 在手術中要注意復位方式方法， 還要注意保護骨塊上的血運。術中注意以下幾點：①膝關節下放置一個軟墊， 保持膝關節輕度屈曲位， 使腓腸肌放松， 便于復位以及查看復位是否理想；②螺釘的長度要精確， 使螺紋超過骨折線而且盡可能的長， 但不要穿出；③盡量減少對后髁骨塊上附著軟組織的剝離， 用來回移動股骨復位， 減少對后髁血供的破壞。

3. 2 并發癥及其防治 Hoffa骨折的并發癥包括主要膝關節功能障礙、骨關節炎骨折塊缺血性壞死和骨折延遲愈合等[6-8]。作者結合本組病例特點體會如下：①給予解剖骨折鋼板螺釘堅固固定后， 可以早期功能鍛煉， 快速恢復膝關節功能， 減少關節功能受限。②如果內固定強度有所懷疑或患者的骨質疏松嚴重， 可給予石膏固定4周， 先保證骨折愈合， 關節功能必要時可在取內固定時行二期松解。③術中操作輕柔， 注意保護后髁軟組織， 同時避免尖銳的器械傷及膝后的血管神經性。

參考文獻

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[收稿日期：2015-11-30]