跟骨骨折術后切口愈合不良臨床分析

王躍輝　鄒士平　程慧　董輝　朱小廣

【摘要】 目的 總結跟骨骨折術后切口愈合不良的情況并對其原因進行分析。方法 統計分析行跟骨骨折手術416例（506足）， 出現跟骨術后切口愈合不良者36例（40足）， 切口愈合不良率7.9%。結果 36例（40足）患者在術后12 d內發生創緣皮膚壞死， 其中14例繼發感染， 導致創口不愈合。創口不愈合在L形切口處的位置分布分別是：L形切口的遠端13足， 交角處27足。所有創口經換藥及二期處理后閉合， 其中19足直接縫合， 12足植皮， 9足行皮瓣轉移術進行治療。結論 跟骨骨折切口愈合不良的原因是多方面的， 做好術前準備、術中操作和術后管理方面的工作將會減少跟骨骨折術后切口愈合不良的發生。

【關鍵詞】 跟骨骨折；并發癥；臨床研究

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.11.038

跟骨骨折術后切口愈合不良是骨科臨床中的一個棘手問題， 減少跟骨骨折術后切口愈合不良在跟骨骨折治療中有著重要的意義， 本院2010年6月～2014年5月間， 共行跟骨骨折手術416例（506足）， 出現跟骨術后切口愈合不良者36例（40足）， 切口愈合不良率7.9% ， 現將切口愈合不良的分析結果總結如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 統計分析本院2010年6月～2014年5月間， 跟骨骨折術后切口愈合不良患者36例（40足）， 其中男28例（31足）， 女8例（9足）；年齡18～48歲， 平均年齡38.5歲。其中高空墜落傷26例， 交通傷5例， 其他傷5例。術前常規進行跟骨側位及軸位X線檢查， 跟骨CT平掃加三維重建。采用跟骨骨折分類方法進行分析， 36例均為關節壓縮型骨折， Bohler角均<10°。CT掃描后根據Sanders分型進行分類， 其中Ⅱ型12例， Ⅲ型19例， Ⅳ型5例。

1. 2 治療方法

1. 2. 1 術前準備 患者入院后予以臥床制動、抬高患肢并同時應用冷敷配合甘露醇等脫水藥物減輕足部腫脹。傷后6～11 d腫脹基本消退， 皮膚皺紋試驗（+）， 于術前2 d開始備皮消毒。全部病例均為擇期手術。

1. 2. 2 手術操作方法 手術采用腰硬聯合麻醉， 單側跟骨骨折取健側臥位， 雙側骨折取俯臥位。術前患肢大腿放置氣壓止血帶， 采用足部外側L形切口， 全層切開皮膚及皮下組織， 直達跟骨外壁骨膜， 緊貼跟骨外側壁進行骨膜下剝離。向上達距下關節水平， 向前顯露直視下顯露跟骰關節。跟骨后關節面粉碎較重時在復位過程中掀起跟骨外側壁顯露塌陷的關節面， 全面了解骨折移位情況再進行撬撥復位， 恢復Gissane角；跟骨結節處穿1枚斯氏針向下牽引， 恢復Bohler角， 術中運用C臂透視后確認關節間隙及 Bohler角恢復正常后用手法擠壓盡量恢復跟骨寬度[1]。對于骨缺損較嚴重者， 缺損>2 cm3者[2]， 考慮進行植骨。復位滿意后放置適合的跟骨解剖型鋼板進行內固定。術后放松止血帶， 逐層縫合切口， 在切口拐角處放置橡皮條引流。

1. 2. 3 術后處理 術后常規抬高患肢， 并進行常規抗炎及消腫治療， 及時換藥， 換藥后對傷口適當加壓包扎。術后2周常規拆線。如果出現愈合不良等情況， 及時予以相應處理， 并隨時記錄傷口愈合情況。傷口愈合標準按照傳統的甲、乙、丙、丁級愈合標準判斷， 甲級： 愈合優良， 無不良反應； 乙級： 指愈合處有炎癥反應， 但未化膿； 丙級： 化膿、大血腫， 需作切開引流等處理； 丁級： 傷口裂開。

2 結果

36例（40足）患者在術后發生切口愈合不良， 創面在切口處的位置分布是：切口的遠端13足， 交角處27足。所有創口經換藥及二期處理后閉合， 其中19足直接縫合， 12足植皮， 9足行皮瓣轉移術進行治療。

3 討論

跟骨骨折， 尤其是涉及跟骨關節面的粉碎性骨折， 往往導致跟骨高度和寬度的丟失以及關節面的不平整， 非手術治療難以達到滿意效果， 現在多采用切開復位的方法進行治療。但手術處理不當也同時帶來跟骨骨折術后切口皮緣壞死、切口感染等并發癥的發生。據相關文獻報道， 切口愈合不良率在10%左右[3]， 本院本組病例的不良率控制在8%左右， 低于國內文獻報道。近年來， 本院經過臨床探索和總結， 有效降低了不良率的發生， 現將相關經驗總結如下。

3. 1 手術時機的選擇 跟骨骨皮質較薄， 松質骨豐富， 骨折后容易出血形成周圍軟組織腫脹， 一期手術的時間應該控制在3周以內， 因此， 手術的時機非常關鍵。術前必須嚴格制動并采用冷敷配合脫水藥物減輕足部腫脹， 并指導患者進行腳趾的被動和主動功能鍛練。并密切觀察腫脹情況及末梢循環， 在發現原腫脹的皮膚開始出現皺褶時表明靜脈回流及淋巴回流逐漸通暢， 在此時手術效果最佳。

3. 2 切口愈合不良原因分析 通過跟骨骨折術后切口愈合不良患者進行分析， 通過總結認為和切口并發癥的發生因素如下：①手術的L形切口選擇應該按照相關解剖標志進行準確定位， 足底皮膚和足背皮膚的血液供應是兩組不同的供血系統， 應仔細辨別足底和足背皮膚交界線“紅白線”， 最佳的切口位置應位于腓動脈與脛后動脈兩個血供區的交界處， 以確保切口的兩側都能得到較好的血液供應， 減少并發癥的發生；②術中應全層切開皮膚及皮下組織， 直達跟骨外壁骨膜， 避免皮瓣和深筋膜的分離， 因分離過多會加重組織破壞， 并影響皮瓣的血供， 直接影響切口愈合；③術中注意“No-touch”技術的應用， 避免因為術區顯露， 過度牽拉皮瓣， 搓傷皮瓣[4]， 以“No-touch”技術維持皮瓣牽開， 既可保護皮瓣血供， 又可避免腓骨肌腱腱鞘炎等并發癥；④術中內固定物的選擇宜用較薄的跟骨解剖鋼板， 解剖鋼板既能維持復位， 占用空間又小， 又能避免因內固定所引起切口內張力較大， 影響皮膚切口血運， 增加切口愈合不良率；⑤術后注意徹底止血， 術中應嚴密縫合皮下、皮膚兩層組織， 并保證引流通暢。否則會引起皮瓣下積血、積液， 增加皮膚張力及感染率；⑥對于骨缺損較嚴重的跟骨骨折， 應考慮植骨， 自體骨移植具有組織相容性好、骨誘導能力好等優點， 但因來源有限， 手術取骨將增加額外的創傷并殘留供骨區并發癥等缺點。同種異體骨是常用的骨移植材料， 主要用于填充骨缺損， 以起到固定和支撐作用。但同種異體骨的存在會產生排異反應， 影響傷口的愈合[5]， 本組病例中有4例因同種異體骨的植入出現排異反應引起切口愈合不良；⑦盡量縮短手術時間， 因跟骨骨折需應用止血帶， 手術時間過長， 不但影響組織的血液供應， 還可引起缺血后再灌注損傷， 并增加切口并發癥的發生。本組切口不良患者有5例因骨折粉碎程度較重， 手術時間持續較長， 增加了切口愈合不良率的發生。造成跟骨骨折切口愈合不良的原因是多方面的， 只有通過做好術前準備， 術中精細操作， 術后細致管理等方面的工作， 才會減少跟骨骨折術后切口愈合不良的發生。

參考文獻

[1] Swanson SA， Clare MP， Sanders RW. Management of intra-articular fractures of the calcaneus. Foot Ankle Clin， 2008， 13（4）：659-678.

[2] Sanders R， Fortin P， DiPasquale T， et al. Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures. Results using a prognostic computed tomography scan classification. Clin Orthop Relat Res， 1993（290）： 87-95.

[3] 黃洪斌， 鮑豐， 張根福， 等. 跟骨骨折術后創口不愈合原因分析及對策. 中華創傷骨科雜志， 2005， 7（3）：294-295.

[4] 俞光榮， 趙宏謀. 重視新鮮跟骨骨折的處理.中國骨傷， 2010， 23（11）：801-803.

[5] 楊輝， 唐三元， 李遠輝， 等. 跟骨骨折內固定術后切口并發癥初步分析.中國骨與關節損傷雜志， 2012， 27（2）：170-171.

[收稿日期：2015-12-23]