超早期手術治療高血壓腦出血患者的臨床療效研究

焦松　姚聲濤　李剛　韓沖　夏湘平　曾尤超　肖華　唐鈞　劉銳

【摘要】 目的 探討超早期手術治療高血壓腦出血的臨床效果。方法 61例高血壓腦出血患者 ， 根據手術時間不同分為實驗組（31例， 發病6 h內進行手術）和對照組（30例， 發病后7～72 h進行手術）， 兩組均給予小骨窗手術治療。比較兩組近期療效及日常生活能力改善情況。結果 手術治療后1個月， 實驗組格拉斯哥昏迷評分（GCS）及優良率顯著高于對照組（P<0.05）；手術治療后6個月， 實驗組日常生活能力量表（ADL）分級Ⅰ～Ⅱ級比例顯著高于對照組（P<0.05）；實驗組并發癥發生率顯著低于對照組（P<0.05）。結論 術前準確評估患者病情后行超早期手術治療高血壓腦出血療效顯著優于早期手術， 術后并發癥發生率低， 患者恢復良好， 值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 超早期；小骨窗手術；高血壓；腦出血；格拉斯哥昏迷評分；日常生活能力量表

【Abstract】 Objective To investigate clinical effect by ultra-early operation in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage. Methods A total of 61 patients with hypertensive cerebral hemorrhage were divided by different operation time into experimental group （31 cases， receiving operation within 6 h after disease attack） and control group （30 cases， receiving operation in 7～72 h after disease attack）. Both groups received small bone window operation. Short-term curative effect and improvement of activities of daily living were compared. Results After 1 month of operation， the experimental group had obviously higher Glasgow coma scale （GCS） and good rate than the control group （P<0.05）. After 6 months of operation， the experimental group had much higher proportion of grade Ⅰ～Ⅱ in activities of daily living scale （ADL） than the control group （P<0.05）. The experimentl group also had obviously lower incidence of complications than the control group （P<0.05）. Conclusion Implement of ultra-early operation in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage after accurate evaluation of patient condition can provide remarkably better curative effect than early operation. This method shows low incidence of complications and good rehabilitation in patients. It is worth clinical promotion and application.

【Key words】 Ultra-early； Small bone window； Hypertension； Cerebral hemorrhage； Glasgow coma scale； Activities of daily living scale

高血壓腦出血是指非外傷導致的腦實質內出血， 該病起病急， 病情進展快， 死亡率高[1]， 為高血壓病最嚴重的并發癥之一， 臨床以突發的頭痛、眩暈、肢體偏癱、失語、意識障礙為主要表現[2]。目前， 臨床多數學者主張采用外科手術治療， 手術目的為盡可能清除血腫， 減少血腫對正常腦組織的損害及術后并發癥的發生， 但對于手術治療方案及手術時機的選擇， 尚未達成統一意見[3， 4]。本研究對本院2012年收治的61例高血壓腦出血患者， 分別行超早期手術及延遲手術治療， 取得一定療效， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2012年1～12月收治的61例高血壓腦出血患者， 入院時均伴血壓明顯升高， 既往有高血壓病史， 主要臨床表現為失語、嘔吐、頭痛、偏癱等， 有不同程度的意識障礙。納入標準：年齡>40歲， CT或MRI證實為腦出血， 半球出血量>30 ml， 丘腦/小腦出血量>10 ml， 入院時合并嚴重神經功能障礙， 患者及家屬知情同意本次研究。排除標準：動脈瘤或血管畸形所致出血， 外傷導致的出血， 發病時間>72 h， 合并凝血功能障礙， 腦干出血及功能紊亂。實驗室輔助檢查CT及MRI提示為基底節、腦葉出血。根據患者手術時間不同分為實驗組（31例）和對照組（30例）。實驗組中男18例， 女13例；年齡40～80歲， 平均年齡（65.2±8.4）歲；基底節出血16例， 腦葉出血15例；入院時GCS評分（12.3±1.6）分；平均出血量（56.1±5.1）ml。對照組中男18例， 女12例；年齡41～80歲， 平均年齡（65.3±8.5）歲；基底節出血16例， 腦葉出血14例；入院時GCS評分（12.1±1.4）分；平均出血量（55.8±5.2）ml。兩組患者一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治療方法 兩組均采用小骨窗手術治療。①麻醉。兩組患者均采用氣管插管靜脈復合全身麻醉， 護理人員指導患者擺放仰臥體位， 病變側肩部墊高。②切口。根據顱腦CT定位作長6 cm的馬蹄形切口， 有瞳孔散大的腦疝患者作大骨瓣切口。③清除血腫。顯微鏡直視下吸除血腫， 清除過程中注意止血。血腫清除后， 以0.9%氯化鈉溶液反復沖洗血腫腔至沖洗液清亮。最后于創面覆蓋止血紗布， 采用人工補片減張縫合硬膜。④術后處理。術后給予改善腦細胞代謝藥物治療， 加強營養支持治療， 維持水電解質平衡， 適當給予鎮靜藥物、抗生素防止感染。給予降血壓治療使血壓維持在140～180/80～110 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。

1. 3 療效判定標準 采用GCS評價術后1個月的近期療效[5]。優：術后日常生活恢復正常， 無病殘， 僅有輕度神經功能障礙；良：術后有中度病殘， 日常生活可自理， 有中度神經功能障礙；中：術后重度病殘， 意識清楚， 生活無法自理， 神經功能障礙為中重度；差：術后為植物生存狀態。

采用ADL評分評價日常生活能力改善情況[6]。Ⅰ級：日常生活基本正常， 未見明顯癥狀及體征；Ⅱ級：部分功能缺損， 日常生活可自理；Ⅲ級：部分日常生活需他人幫助完成， 無法完全自理；Ⅳ級：意識清楚， 日常生活完全不能自理；Ⅴ級：植物生存。

1. 4 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 治療后1個月， 實驗組GCS評分為（14.6±1.8）分， 高于對照組的（12.4±1.6）分（P<0.05）；實驗組優良率為67.7%， 高于對照組的30.0%（P<0.05）。見表1。

2. 2 治療后6個月， 實驗組ADL分級Ⅰ～Ⅱ級比例高于對照組（P<0.05）。見表2。

2. 3 治療后， 對照組出現再次出血2例， 消化道出血7例， 肺部感染9例， 急性腎功能衰竭6例。實驗組出現再次出血1例， 肺部感染4例， 消化道出血3例。實驗組并發癥發生率低于對照組（P<0.05）。

3 討論

高血壓腦出血為中老年人常見的腦血管疾病， 死亡率居腦血管疾病的首位[7]。高血壓腦出血時， 血腫壓迫周圍腦組織繼發神經功能損害， 釋放各種細胞因子， 進一步加重炎癥、神經功能障礙[8]。近年來隨著外科治療技術的不斷進步， 高血壓腦出血從傳統的骨瓣開顱清除血腫發展至目前的小骨窗清除血腫、立體定向血腫吸取、尿激酶置管引流治療等[9]。高血壓腦出血的治療關鍵在于盡早清除腦內血腫， 防止血腫擴大， 避免神經功能再度受損。

部分學者主張行超早期手術治療腦出血， 超早期行手術治療， 可盡快清除血腫， 防止活動性出血擴大， 同時輔以降低顱內壓、解除腦組織壓迫等治療， 可顯著減輕繼發性神經功能損害[10]。但部分學者認為， 在發病7 h內即行手術治療， 易使短期內發生再出血的幾率顯著增高， 建議在腦出血后7～24 h行手術治療[11]。蘇斌[12]比較了超早期與早期手術治療高血壓腦出血的臨床效果， 結果顯示， 超早期手術死亡率為11.5%， 顯著低于早期手術的死亡率32.2%。超早期手術患者ADL評分Ⅰ級比例高于早期手術組。但在中年組患者中， 超早期與早期手術預后無明顯差別。本組研究結果顯示， 超早期術后并發癥發生率顯著降低， GCS評分及優良率顯著高于早期手術組， ADL評分顯著優于早期手術組。提示超早期組手術效果更佳， 術后并發癥更少。分析原因可能為：①高血壓腦出血后， 患者血腫組織可直接作用于腦組織（壓迫腦組織， 使腦細胞死亡等）， 使腦組織局部受損， 出現神經功能障礙。且隨著出血時間的延長， 血腫周圍組織發生水腫、缺血， 可破壞血腦屏障， 導致血管源性水腫， 血腫內血漿成分釋放刺激周圍腦組織， 最終發生細胞毒性水腫等繼發性損害。②超早期手術的患者腦水腫癥狀較輕， 腦壓不會太高， 便于手術操作。③高血壓腦出血顱內血腫形成時間為20～30 min， 患者在1～2 h內達出血高峰， 3～6 h內高血壓腦出血血腫周圍出現水腫， 6 h后部分腦組織出現壞死并逐漸加重。有研究顯示， 減輕繼發性神經細胞損害的最佳時間為血腫形成的6 h內， 可為患者神經功能的后期恢復創造良好的條件[13]。④本組根據患者出血部位、出血量， 發病后短期內患者意識障礙情況， 神經功能損傷情況等， 選擇超早期進行手術治療， 最大限度減少血腫周圍組織的繼發損傷， 利于神經功能的恢復。

綜上所述， 術前準確評估患者病情后行超早期手術治療療效顯著優于早期手術治療， 術后并發癥發生率低， 患者恢復良好， 值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1] 褚光.超早期與早期小骨窗手術治療高血壓腦出血的臨床比較. 中華全科醫學， 2013， 11（5）：735-738.

[2] 何玉峰， 包金鎖， 孫志剛.超早期與早期手術治療基底節區高血壓腦出血的臨床療效對比研究.內蒙古民族大學學報， 2012， 27（4）：473-475.

[3] 趙禮彬， 曾琴.不同手術時機治療與高血壓腦出血患者術后再出血及近期療效的關系研究.河北醫學， 2015， 21（12）：1959-1962.

[4] 丁晏.不同手術方式治療高血壓腦出血患者的臨床研究.現代診斷與治療， 2015， 26（10）：2212-2213， 2235.

[5] Celikbilek A， Goksel BK， Zararsiz G， et al. Spontaneous intra-cerebral hemorrhage： A retrospective study of risk factors and outcome in a Turkish population. J Neurosci Rural Pract， 2013， 4（3）： 271-277.

[6] 程巍.超早期手術結合川芎嗪治療高血壓腦出血的臨床研究. 數理醫藥學雜志， 2011， 22（3）：296-297.

[7] O'Neill J， Kent M， Glass EN， et al. Clinicopathologic and MRI characteristics of presumptive hypertensive encephalopathy in two cats and two dogs. J Am Anim Hosp Assoc， 2013， 49（6）：412-420.

[8] 章國海， 過宓， 沈良軍， 等. 超早期手術治療高血壓腦出血36例. 浙江創傷外科， 2013， 18（3）：351-352.

[9] Takeuchi S， Takasato Y， Masaoka H， et al. Decompressive craniectomy with hematoma evacuation for large hemispheric hypertensive intracerebral hemorrhage. Acta Neurochir Suppl， 2013（118）：277-279.

[10] 張建軍， 董偉峰. 超早期手術治療高血壓腦出血的臨床研究. 浙江創傷外科， 2002， 7（2）：75-76.

[11] Bhatia R， Singh H， Singh S， et al. A prospective study of in-hospital mortality and discharge outcome in spontaneous intracerebral hemorrhage. Neurol India， 2013 ， 61（3）：244-248.

[12] 蘇斌.重癥高血壓腦出血患者的手術時機和手術方式與療效的關系分析.當代醫學， 2012， 18（29）：68-70.

[13] 胡錫琮， 彭和平， 陳儉. 超早期手術治療高血壓腦出血臨床療效研究. 廣西醫學， 1997（6）：965-967.

[收稿日期：2015-12-15]