《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》問答

國務院日前印發(fā)《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》提出，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。同時明確，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。關于此次調整，有哪些要點你應該了解？

問：為什么要整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度？

答：《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》于2016年1月3日由國發(fā)【2016】3號文件發(fā)布。《意見》提出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照當?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

解讀：2003年，我國針對農(nóng)村人口建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2007年，針對城鎮(zhèn)非就業(yè)人口又建立了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。現(xiàn)在，天津、上海、浙江、山東、廣東、重慶、青海、寧夏8個省、自治區(qū)、直轄市和新疆生產(chǎn)建設兵團以及部分市、縣實現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的整合。從全國范圍看，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的時機已經(jīng)成熟。《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》主要內容包括：一是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋了現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應參保（合）人員，職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民都被覆蓋包括在內。二是堅持多渠道籌資，個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式要繼續(xù)實行，整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現(xiàn)有水平。在提高政府補助標準的同時，個人繳費比重也要適當提高。三是進一步完善門診統(tǒng)籌，逐步提高門診保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。四是提高統(tǒng)籌層次，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原則上實行市（地）級統(tǒng)籌，鼓勵有條件的地區(qū)實行省級統(tǒng)籌，做好醫(yī)保關系轉移接續(xù)和異地就醫(yī)結算服務。

問：整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的內容包括哪些？

答：（一）統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照當?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。各地要完善參保方式，促進應保盡保，避免重復參保。

（二）統(tǒng)一籌資政策。堅持多渠道籌資，繼續(xù)實行以個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。各地要統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標準。現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個人繳費標準差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費的辦法，利用2-3年時間逐步過渡。整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現(xiàn)有水平。要完善籌資動態(tài)調整機制。在精算平衡的基礎上，逐步建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應的穩(wěn)定籌資機制。逐步建立個人繳費標準與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。

（三）統(tǒng)一保障待遇。遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉(xiāng)保障待遇，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標準，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障。妥善處理整合前的特殊保障政策，作好過渡與銜接。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金主要用于支付參保人員發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費用。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統(tǒng)籌，逐步提高門診保障水平，逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。

（四）統(tǒng)一醫(yī)保目錄。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務支付范圍。各省、自治區(qū)、直轄市要按照國家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化進行調整，有增有減，有控有擴，做到種類基本齊全、結構總體合理。完善醫(yī)保目錄管理辦法，實行分級管理、動態(tài)調整。

（五）統(tǒng)一定點管理。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構管理辦法，強化定點服務協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。對非公立醫(yī)療機構與公立醫(yī)療機構實行同等的定點管理政策。原則上由統(tǒng)籌地區(qū)管理機構負責定點機構的準入、退出和監(jiān)管，省級管理機構負責制定定點機構的準入原則和管理辦法，并重點加強對統(tǒng)籌區(qū)域外的省、市級定點醫(yī)療機構的指導與監(jiān)督。

（六）統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理。基金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。結合基金預算管理全面推進付費總額控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確保應支付費用及時足額撥付，合理控制基金當年結余率和累計結余率。建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險，提高使用效率。強化基金內部審計和外部監(jiān)督，堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結算信息公示制度，加強社會監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。

解讀：要嚴格按照“六統(tǒng)一”要求，制定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基本政策和管理辦法。要立足于基本保障、促進公平的原則，合理確定籌資水平、保障標準、支付范圍、就醫(yī)平臺，既能使城鄉(xiāng)居民享受到改革的成果，又能夠實現(xiàn)基金平衡、制度可持續(xù)發(fā)展。

問：如何理順管理體制？

答：（一）整合經(jīng)辦機構。鼓勵有條件的地區(qū)理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能。充分利用現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦資源，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構、人員和信息系統(tǒng)，規(guī)范經(jīng)辦流程，提供一體化的經(jīng)辦服務。完善經(jīng)辦機構內外部監(jiān)督制約機制，加強培訓和績效考核。

（二）創(chuàng)新經(jīng)辦管理。完善管理運行機制，改進服務手段和管理辦法，優(yōu)化經(jīng)辦流程，提高管理效率和服務水平。鼓勵有條件的地區(qū)創(chuàng)新經(jīng)辦服務模式，推進管辦分開，引入競爭機制，在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，以政府購買服務的方式委托具有資質的商業(yè)保險機構等社會力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務，激發(fā)經(jīng)辦活力。

解讀：要探索理順管理體制，優(yōu)先整合經(jīng)辦資源，著力提高管理服務效能。要注重總結借鑒先行整合地方的經(jīng)驗做法，統(tǒng)籌推進制度、管理和經(jīng)辦整合，制定規(guī)范的移交程序，做好有關機構職能、編制、人員、基金、信息、資產(chǎn)等移交。

問：如何提升服務效能？

答：（一）提高統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原則上實行市（地）級統(tǒng)籌，各地要圍繞統(tǒng)一待遇政策、基金管理、信息系統(tǒng)和就醫(yī)結算等重點，穩(wěn)步推進市（地）級統(tǒng)籌。做好醫(yī)保關系轉移接續(xù)和異地就醫(yī)結算服務。根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)內各縣（市、區(qū)）的經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療服務水平，加強基金的分級管理，充分調動縣級政府、經(jīng)辦管理機構基金管理的積極性和主動性。鼓勵有條件的地區(qū)實行省級統(tǒng)籌。

（二）完善信息系統(tǒng)。整合現(xiàn)有信息系統(tǒng)，支撐城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運行和功能拓展。推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點機構信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務協(xié)同和信息共享，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與參與經(jīng)辦服務的商業(yè)保險機構信息系統(tǒng)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。強化信息安全和患者信息隱私保護。

（三）完善支付方式。系統(tǒng)推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構及藥品供應商的談判協(xié)商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫(yī)保支付標準，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。通過支持參保居民與基層醫(yī)療機構及全科醫(yī)師開展簽約服務、制定差別化的支付政策等措施，推進分級診療制度建設，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序。

（四）加強醫(yī)療服務監(jiān)管。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務監(jiān)管辦法，充分運用協(xié)議管理，強化對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構要利用信息化手段，推進醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控，促進合理診療、合理用藥。衛(wèi)生計生行政部門要加強醫(yī)療服務監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務行為。

問：如何精心組織實施，確保整合工作平穩(wěn)推進？

答：（一）加強組織領導。（二）明確工作進度和責任分工。（三）做好宣傳工作。

解讀：要制定整合制度和推進工作的總體方案，確保在2016年6月底前完成總體規(guī)劃和工作方案，確保2016年年底前出臺具體實施方案，并同步做好參保登記、預算安排、費用征繳等實施準備工作。

□本欄編輯/程曉松