基于國外醫保基金監管經驗的我國醫保基金監管完善對策研究

摘 要：本文主要針對目前我國醫療保險基金的管理現狀及存在的問題，通過對國外醫保基金監管經驗的總結，提出完善我國醫保基金監管體系的對策，為促進我國醫保事業發展提供理論參考。

關鍵詞：醫療保險基金監管；對策；監管現狀

最近幾年隨著國內醫療保障事業的快速發展，醫保基金的資金規模不斷擴大，在其迅速擴張的背后卻隱藏著諸多問題，如欺詐騙保、貪污腐敗問題等等。完善的醫保基金監管體系是規范醫療保險基金穩定健康運行的重要保證。

一、我國醫療保險基金監管現狀分析

（一）醫療保險基金監管缺乏健全完善的法律法規體系。健全的法律法規體系是規范醫保基金運行和監管的重要基礎。我國在醫保基金監管方面的立法相對比較落后、立法層級較低，存在監管范圍窄和執法裁量不統一的問題。缺乏完善的監管法律法規體系和具體的監管制度使得監管部門在監管工作中無法可依，缺乏有力的依托，對違法者來說，其違規違法成本較低，對其缺乏足夠的震懾力；

（二）缺乏高效完善和健全的監管組織機構。完善健全的監管組織機構是實施醫保基金運行監管的主體，我國對醫保基金的運行管理起步較晚，目前尚未獨立于社會保險的大體系。因此在醫保基金運行監管的職責分工和權限界定方面尚無明確的制度規定。這樣既不利于國家和社會對醫療保險基金運行的監督管理，也無法實現醫保基金的專業化發展；

（三）醫保基金運行監管分散進行，監管呈現“碎片化”監管模式。醫保基金運行中央監管機構和地方監管機構的分割以及社會監管主體的分割造成醫保基金運行監管呈現“碎片化”特點。中央及地方政府在醫保基金的征繳、監督、發放方面具有較大的影響力，導致醫保基金出現濫用、挪用和盜用現象。另一方面，地方監管主體眾多，造成監督工作出現重疊或者交叉的問題，且各監管主體之間由于缺乏明確的分工和職責劃分，相關管理制度之間容易出現矛盾，缺乏宏觀的協調和平衡機制。

二、基于國外先進監管經驗的醫保基金監管完善對策分析

相比之下，國外一些發達國家的醫療保障事業發展較早，醫保基金的監管工作和監管制度相對比較完善和成熟。如德國為了抑制藥費暴漲，一方面通過立法機構制定了藥品的參考定價制度和藥費的分擔制度、支付限額制度等一系列醫保藥費控制制度；另一方面，通過政府和社會組織合作，在醫保基金監管中主要以行業管理為主，政府主要負責政策、規劃的制定和監督執行，社會管理組織在醫保基金監管工作中發揮著重要的作用。美國則采用DRG醫保支付方式，建立了不同病種的付費標準，實現了醫保基金使用的標準化管理。DRG制度使醫院失去了收費和定價的自主權，很大程度上限制了醫院提供過度醫療服務造成醫保基金濫用的現象。

根據國外部分發達國家在醫保基金運行監督管理中的經驗和啟示，我國在完善醫療保險基金監督管理方面應重點從以下幾個方面展開：（1）不斷完善藥品定價以及支付限額制度，引入適當的競爭機制抑制藥品壟斷。在醫療保險體制改革中應注意平衡醫院、藥企以及政府、患者之間的利益關系。同時，政府監管部門可以適當考慮和行業管理組織之間的合作，建立和完善公眾參與機制以發揮行業組織和社會公眾的監管職能，推動整個醫療保險事業的發展。（2）國內醫保就醫收費中仍采用的是按照服務收費的方式，這是造成醫院提供過度醫療服務和醫保基金濫用的直接原因，鑒于此可參考美國DRG支付方式，通過制定合理的定價標準和服務標準，從根本上改革醫院的收入方式，使其按照規范和標準收費。DRG支付方式的實施是一個復雜的系統工程，操作難度較大且需要完善的配套保證體系，目前國內部分地區醫院和管理部門已經開始開展試點試驗。（3）立足我國國情，建立符合國情特點的醫保基金治理機構，打造綜合素質一流的監管隊伍進行醫療保險基金監管制度改革必須立足我國國情，結合國情建立科學健全的醫保基金治理機構，同時將醫保基金非常規專項檢查常態化。在醫保基金監管隊伍建設方面，應注重監管人員的素質培養和專業知識培訓，打造一批同時具備醫學、經濟以及法律等綜合性知識的復合型人才。在人才結構上也應注意考慮社會不同階層和不同力量的參與，并形成制度，既能夠充分表達民意，了解人民群眾對醫保政策的態度，又能夠在一定程度上保證監管工作的公正公平。

參考文獻：

[1] 譚海波，蔡立輝.論“碎片化”政府管理模式及其改革路徑——“整體型政府”的分析視角[J].社會科學，2010（8）：12～18.