基于國外醫(yī)保基金監(jiān)管經(jīng)驗的我國醫(yī)保基金監(jiān)管完善對策研究

摘 要：本文主要針對目前我國醫(yī)療保險基金的管理現(xiàn)狀及存在的問題，通過對國外醫(yī)保基金監(jiān)管經(jīng)驗的總結(jié)，提出完善我國醫(yī)保基金監(jiān)管體系的對策，為促進(jìn)我國醫(yī)保事業(yè)發(fā)展提供理論參考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險基金監(jiān)管；對策；監(jiān)管現(xiàn)狀

最近幾年隨著國內(nèi)醫(yī)療保障事業(yè)的快速發(fā)展，醫(yī)保基金的資金規(guī)模不斷擴(kuò)大，在其迅速擴(kuò)張的背后卻隱藏著諸多問題，如欺詐騙保、貪污腐敗問題等等。完善的醫(yī)保基金監(jiān)管體系是規(guī)范醫(yī)療保險基金穩(wěn)定健康運(yùn)行的重要保證。

一、我國醫(yī)療保險基金監(jiān)管現(xiàn)狀分析

（一）醫(yī)療保險基金監(jiān)管缺乏健全完善的法律法規(guī)體系。健全的法律法規(guī)體系是規(guī)范醫(yī)保基金運(yùn)行和監(jiān)管的重要基礎(chǔ)。我國在醫(yī)保基金監(jiān)管方面的立法相對比較落后、立法層級較低，存在監(jiān)管范圍窄和執(zhí)法裁量不統(tǒng)一的問題。缺乏完善的監(jiān)管法律法規(guī)體系和具體的監(jiān)管制度使得監(jiān)管部門在監(jiān)管工作中無法可依，缺乏有力的依托，對違法者來說，其違規(guī)違法成本較低，對其缺乏足夠的震懾力；

（二）缺乏高效完善和健全的監(jiān)管組織機(jī)構(gòu)。完善健全的監(jiān)管組織機(jī)構(gòu)是實施醫(yī)保基金運(yùn)行監(jiān)管的主體，我國對醫(yī)保基金的運(yùn)行管理起步較晚，目前尚未獨立于社會保險的大體系。因此在醫(yī)保基金運(yùn)行監(jiān)管的職責(zé)分工和權(quán)限界定方面尚無明確的制度規(guī)定。這樣既不利于國家和社會對醫(yī)療保險基金運(yùn)行的監(jiān)督管理，也無法實現(xiàn)醫(yī)保基金的專業(yè)化發(fā)展；

（三）醫(yī)保基金運(yùn)行監(jiān)管分散進(jìn)行，監(jiān)管呈現(xiàn)“碎片化”監(jiān)管模式。醫(yī)保基金運(yùn)行中央監(jiān)管機(jī)構(gòu)和地方監(jiān)管機(jī)構(gòu)的分割以及社會監(jiān)管主體的分割造成醫(yī)保基金運(yùn)行監(jiān)管呈現(xiàn)“碎片化”特點。中央及地方政府在醫(yī)保基金的征繳、監(jiān)督、發(fā)放方面具有較大的影響力，導(dǎo)致醫(yī)保基金出現(xiàn)濫用、挪用和盜用現(xiàn)象。另一方面，地方監(jiān)管主體眾多，造成監(jiān)督工作出現(xiàn)重疊或者交叉的問題，且各監(jiān)管主體之間由于缺乏明確的分工和職責(zé)劃分，相關(guān)管理制度之間容易出現(xiàn)矛盾，缺乏宏觀的協(xié)調(diào)和平衡機(jī)制。

二、基于國外先進(jìn)監(jiān)管經(jīng)驗的醫(yī)保基金監(jiān)管完善對策分析

相比之下，國外一些發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展較早，醫(yī)保基金的監(jiān)管工作和監(jiān)管制度相對比較完善和成熟。如德國為了抑制藥費(fèi)暴漲，一方面通過立法機(jī)構(gòu)制定了藥品的參考定價制度和藥費(fèi)的分擔(dān)制度、支付限額制度等一系列醫(yī)保藥費(fèi)控制制度；另一方面，通過政府和社會組織合作，在醫(yī)保基金監(jiān)管中主要以行業(yè)管理為主，政府主要負(fù)責(zé)政策、規(guī)劃的制定和監(jiān)督執(zhí)行，社會管理組織在醫(yī)保基金監(jiān)管工作中發(fā)揮著重要的作用。美國則采用DRG醫(yī)保支付方式，建立了不同病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)了醫(yī)保基金使用的標(biāo)準(zhǔn)化管理。DRG制度使醫(yī)院失去了收費(fèi)和定價的自主權(quán)，很大程度上限制了醫(yī)院提供過度醫(yī)療服務(wù)造成醫(yī)保基金濫用的現(xiàn)象。

根據(jù)國外部分發(fā)達(dá)國家在醫(yī)保基金運(yùn)行監(jiān)督管理中的經(jīng)驗和啟示，我國在完善醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理方面應(yīng)重點從以下幾個方面展開：（1）不斷完善藥品定價以及支付限額制度，引入適當(dāng)?shù)母偁帣C(jī)制抑制藥品壟斷。在醫(yī)療保險體制改革中應(yīng)注意平衡醫(yī)院、藥企以及政府、患者之間的利益關(guān)系。同時，政府監(jiān)管部門可以適當(dāng)考慮和行業(yè)管理組織之間的合作，建立和完善公眾參與機(jī)制以發(fā)揮行業(yè)組織和社會公眾的監(jiān)管職能，推動整個醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展。（2）國內(nèi)醫(yī)保就醫(yī)收費(fèi)中仍采用的是按照服務(wù)收費(fèi)的方式，這是造成醫(yī)院提供過度醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保基金濫用的直接原因，鑒于此可參考美國DRG支付方式，通過制定合理的定價標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，從根本上改革醫(yī)院的收入方式，使其按照規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。DRG支付方式的實施是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，操作難度較大且需要完善的配套保證體系，目前國內(nèi)部分地區(qū)醫(yī)院和管理部門已經(jīng)開始開展試點試驗。（3）立足我國國情，建立符合國情特點的醫(yī)保基金治理機(jī)構(gòu)，打造綜合素質(zhì)一流的監(jiān)管隊伍進(jìn)行醫(yī)療保險基金監(jiān)管制度改革必須立足我國國情，結(jié)合國情建立科學(xué)健全的醫(yī)保基金治理機(jī)構(gòu)，同時將醫(yī)保基金非常規(guī)專項檢查常態(tài)化。在醫(yī)保基金監(jiān)管隊伍建設(shè)方面，應(yīng)注重監(jiān)管人員的素質(zhì)培養(yǎng)和專業(yè)知識培訓(xùn)，打造一批同時具備醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟(jì)以及法律等綜合性知識的復(fù)合型人才。在人才結(jié)構(gòu)上也應(yīng)注意考慮社會不同階層和不同力量的參與，并形成制度，既能夠充分表達(dá)民意，了解人民群眾對醫(yī)保政策的態(tài)度，又能夠在一定程度上保證監(jiān)管工作的公正公平。

參考文獻(xiàn)：

[1] 譚海波，蔡立輝.論“碎片化”政府管理模式及其改革路徑——“整體型政府”的分析視角[J].社會科學(xué)，2010（8）：12～18.