探析現代醫學技術對人身保險理賠實務的影響

[摘 要] 人身保險理賠是保險經營的關鍵環節，目前理賠實務中仍存在諸多問題亟待解決。而基礎醫學、臨床醫學及法醫學等現代醫學技術的快速發展并不斷融入到人身保險的發展進程，為有效解決理賠問題提供了科學、客觀的解決路徑。

[關鍵詞] 人身保險理賠；現代醫學技術；健康管理；法醫學

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2016. 23. 067

[中圖分類號] F840.62；DF8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2016）23- 0119- 03

隨著我國經濟的持續快速發展，我國人身保險發展迅速，其擁有的經濟補償、資金融通、社會管理功能日益凸顯。與此同時，人身保險理賠糾紛案件也呈現激增態勢。如何化解理賠糾紛，實現人身保險可持續發展，做好理賠工作是保險經營的關鍵環節。而理賠人員醫學專業素養的不足常常使賠案處理陷入困境。因此，研究醫學技術對人身保險理賠的影響，培養保險與醫學相融合的復合型、應用型高素質保險專業人才，是解決人身保險理賠實務問題的重要途徑。

1 人身保險的發展與問題

1.1 人身保險的發展

人身保險是指以人的生命或身體為保險標的，當被保險人發生死亡、傷殘、疾病或年老等保險事故或保險期滿時給付保險金的保險。自1980年全面恢復國內保險業務起至今，我國人身保險取得了巨大的發展，保費呈幾何倍增長，在總保費中所占比重也逐漸趨于合理。根據保監會公布的數據，截至2015年，全國保費收入2.4萬億元，同比增長20%。其中，人身保險保費收入1.6萬億元，同比增長25%，人身保險保費收入約占總保費的67%。

1.2 人身保險發展存在的問題

伴隨著人身保險快速發展的同時，保險銷售誤導、投訴增多以及健康險整體規模小、賠付率居高不下、理賠效率不高等問題逐漸顯現。銷售誤導的根本原因在于銷售方與購買方信息的不對稱性，這種信息的不對稱是兩方面的：其一，被保險人因缺乏保險專業知識在購買保險產品時對保險產品的信息了解不全或者被誤導，造成對保險產品的保障范圍產生誤解，或者是由于保險人的惜賠心理，對保險事故的少賠或拒賠處理，導致諸多保險理賠糾紛的出現；其二，保險公司在核保和理賠時不可能對所有被保險人都深入地了解其真實的身體狀況，導致逆選擇和道德風險的發生，使保險公司遭受損失。投保人總是自然地認為買了保險就高枕無憂，無論出現何種風險保險公司都應該賠付。而當風險一旦發生，保險公司拒賠時往往會使投保人產生被保險公司欺騙的感覺，這種情況經常發生，于是大眾對保險存在普遍的誤解。

2 人身保險理賠與現代醫學技術

人身保險作為一種相對特殊的險種，保險理賠包括身故理賠、健康理賠和殘疾理賠，其理賠操作具有復雜性、風險性和多學科性。其中壽險耗時長，保險金額巨大；健康險涉及各種醫療費、護理費、失能收入等賠償項目；意外傷害險有關鑒定實務更是疑難復雜。現代醫學技術涵蓋基礎醫學、臨床醫學和群體醫學，并進一步發展為眾多分支學科，如法醫學等。日益發展與進步的現代醫學技術，在人身保險理賠案件處理中具有廣泛的應用價值。

為了總體反映現代醫學技術在人身保險理賠的應用情況，本課題組特設計問卷，對55名從保險公司實習返校的保險專業畢業生進行調查。統計數據顯示，人身保險理賠對臨床醫學的重要性中，認為重要的占39%，認為特別重要占57%；對基礎醫學的重要性中，認為重要的占44%，認為特別重要占42%；對法醫學的重要性中，認為重要的占38%，認為特別重要占50%。另外對醫學影像學的重要性中，認為重要的占34%，認為特別重要占66%。以上調查數據從一定程度上體現了現代醫學技術在人身保險理賠實務中的作用與地位。

2.1 基礎醫學對人身保險理賠的影響

基礎醫學在于揭示人體的正常形態結構，并探究生命現象的活動規律、疾病的本質及其機制，從而為認識和掌握疾病的發生發展規律、診治和預防疾病奠定理論基礎?；A醫學對于人身保險理賠的意義主要表現在兩個方面：其一，基礎醫學包含著醫學的基本理論、基本知識和基本技能，對于理賠人員醫學素養的錘煉非常重要。如，基礎醫學中包含的人體解剖學、組織胚胎學、病理學等形態學科決定理賠人員能否洞悉一些影像或其他檢查報告、身體傷殘鑒定書等；生理學、生物化學、藥理學等功能學科決定理賠人員是否能看懂化驗單和用藥明細清單等。其二，基礎醫學探究疾病的本質和機制，為人身保險合同中的疾病特別是一些疑難病癥的定義提供了示范和解釋。同時臨床醫學運用基礎醫學最新的研究成果提高臨床診斷水平，對于研判客戶的疾病檢查結果是否符合保險合同有關疾病定義，具有重要意義，同時使人身保險的理賠更加科學、客觀、高效。

2.2 臨床醫學對人身保險理賠的影響

臨床醫學是研究人類生命現象以及疾病發生、發展、防治規律的學科，涉及從診斷到治療的多個環節，對人身保險理賠案件有關掛床現象、過度醫療、小病大治等的準確判斷，并最終對案情的分析、賠案的理算非常重要。由中國保險行業協會與中國醫師協會制定的《重大疾病保險的疾病定義使用規范》[1]，為重大疾病保險主要的25種重大疾病做了統一定義，以減少因重大疾病定義問題引發的理賠糾紛。在人身保險理賠實務中，理賠人員主要根據疾病診斷證明書及疾病定義規范以決定是否理賠。而僅有定義規范是不夠的，還必須有專業的、真實的、準確的疾病診斷證明書與之相匹配。因此，臨床醫學在面臨如惡性腫瘤、心肌梗死、重大器官移植等重大疾病時能夠運用現代醫學技術進行準確診斷，對理賠結論的認定至關重要。隨著疾病譜、死因譜的不斷改變，要求現代醫學技術對于疾病的深層研究更加緊迫，只有對疾病認知能夠跟上疾病本質的變化，疾病相關理賠才能跟上疾病演變步伐。

2.3 法醫學對人身保險理賠的影響

法醫學是應用醫學的理論和技術解決法律方面涉及醫學問題的醫學學科[2]。近些年保險理賠案件呈現激增態勢，而在人身保險理賠實務中常涉及到法醫學中有關傷病關系、死亡原因、傷殘等級、“三期”等問題[3]，為科學解決理賠糾紛、準確合理賠付、有效管控理賠風險提供強有力的技術支撐。以下以傷病關系為例：傷病關系即損傷與疾病在某種損害后果之間存在的因果關系。包括損傷是疾病的直接病因、損傷與疾病無關、損傷與疾病有一定的關系。以上前兩種情況較易判斷，而第三種情況比較復雜，損傷與疾病有一定的關系但這種關系究竟有多大，難以準確界定。一般這種傷病關系又可大體分為次要關系、臨界關系、主要關系。如，某男，60歲，患有嚴重肺氣腫，因外傷致右股骨骨折，繼發肺脂肪栓塞，肺功能障礙而死亡。此案中其主要死因是損傷，但原有的嚴重肺氣腫使肺功能代償性障礙是其死亡的輔助死因。

3 現代醫學技術融入人身保險的不足與展望

3.1 現代醫學技術融入人身保險的不足

首先，醫學技術的發展在某些方面仍不能完全滿足人身保險理賠的實際需求，如有關“參與度”鑒定標準、心理傷害等級標準、 “三期”使用規范的制定等，這些都是急需現代醫學技術來加以解決。其次，保險條款規定的醫學標準的更新與現代醫學發展的存在不一致性，導致理賠案件難以做出理賠結論認定的困難。而判斷保險責任的醫學標準過于落后，跟不上現代醫學技術的進步也會給人身保險的理賠帶來困惑。再次，醫學技術的進步可能會增加逆選擇和道德風險。例如，新的檢測手段和診斷技術在疾病癥狀尚未出現，便可預測某種疾病發生的可能性，客戶很有可能選擇隱匿不告而“帶病投保”，而保險公司在核保時往往無法判斷，風險便被轉嫁于保險公司。

3.2 現代醫學技術融入人身保險的展望

我國經濟的快速發展、人口老齡化的加劇和大眾消費觀念的轉變，為人身保險的持續發展注入強大動力。現代醫學技術與人身保險融合發展，健康管理理念的引入并在人身保險中反復實踐，促進了人身保險的專業化發展。人身保險的專業化發展，即未來保險公司將加大與醫院的合作，建立完整的病歷資料庫，通過“大數據”設計更加貼近大眾需求、精算費率更趨合理的保險新產品；銷售展業也將更加專業、詳盡，并積極采用“互聯網+保險”渠道進行銷售；理賠工作通過借鑒豐富的客戶病史資料庫，變得更加嚴謹細致。同時保險公司與醫療機構的合作，借助專業醫生和各種現代醫學技術，實現準確、優質、高效的理賠服務。保險是一種集合社會互助和科學技術性為一體的經濟損失補償機制，是現代社會的穩定器和減震器。保險功能回歸本質取決于風險管控的水平，而最好的風險管控就是減少風險的發生而不是事后補償，這與醫學的終極目標——預防疾病、保護健康不謀而合?？梢灶A見，未來的人身保險將與現代醫學技術更加深入融合并相互促進、協調發展。

主要參考文獻

[1]中國保險行業協會與中國醫師協會.重大疾病保險的疾病定義使用規范[S].2007.

[2]劉敏.法醫學[M].成都：四川大學出版社，2013.

[3]江樂盛，金志英，吳海波.法醫學在保險理賠中的實踐與探索[J].中國衛生事業管理，2015（4）.