基于醫(yī)療審核的醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)控制對(duì)策

摘 要：隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷推進(jìn)和深入，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的持續(xù)上漲逐漸成為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的重點(diǎn)。醫(yī)療費(fèi)用上漲的速度已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)社會(huì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的速度和居民的收入增長(zhǎng)水平。另一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題和落后的醫(yī)療體制等問(wèn)題使得醫(yī)療服務(wù)效率低下，“看病難，看病貴”問(wèn)題嚴(yán)重影響了社會(huì)的穩(wěn)定和健康發(fā)展。論文針對(duì)我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制現(xiàn)狀進(jìn)行分析總結(jié)，并在此基礎(chǔ)上從醫(yī)療費(fèi)用審核角度闡述控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的方法和對(duì)策，為提高我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量，改善和構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系提供理論參考和借鑒。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；費(fèi)用控制；醫(yī)療服務(wù)；過(guò)快增長(zhǎng)

隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)療水平的不斷提高和醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，加之人口老齡化問(wèn)題的日益嚴(yán)重，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢(shì)，且增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)高于社會(huì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和居民收入增長(zhǎng)水平。這在很大程度上影響了我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)的順利開(kāi)展和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的正常運(yùn)行，迫切需要對(duì)快速上漲的醫(yī)療費(fèi)用加以遏制。另一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題和落后的醫(yī)療體制等問(wèn)題使得醫(yī)療服務(wù)效率低下，人民群眾“看病難，看病貴”嚴(yán)重影響了社會(huì)的穩(wěn)定和健康發(fā)展。因此，有必要采取科學(xué)合理的措施對(duì)造成醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的不合理因素進(jìn)行有效的控制和調(diào)整，以保證我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)的健康、穩(wěn)定發(fā)展。

1.我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制現(xiàn)狀分析。從不同控制主體角度來(lái)說(shuō)，我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制主要包括需方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制和供方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制。

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的需方控制主要包括監(jiān)督參保人員的就醫(yī)行為和調(diào)整償付方式兩個(gè)方面。當(dāng)前在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)方面我國(guó)實(shí)行的是社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合的方式。對(duì)普通門(mén)診所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及不超過(guò)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)療費(fèi)用主要由個(gè)人賬戶(hù)中的資金或者以現(xiàn)金的形式來(lái)進(jìn)行支付。而對(duì)于超過(guò)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上且在最高支付限額以?xún)?nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用則根據(jù)具體的比例由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金來(lái)進(jìn)行支付。從國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的需方控制現(xiàn)狀來(lái)看，目前醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)于參保人員的就醫(yī)行為還缺乏有效的約束。由于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和參保人員雙方之間的信息不對(duì)稱(chēng)以及第三方付費(fèi)所存在的道德風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致參保人員的騙保問(wèn)題，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用的上漲。除此以外，在自付比例的設(shè)置方面還有待進(jìn)一步完善，無(wú)法體現(xiàn)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的差別。

相對(duì)而言，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的供方控制則主要表現(xiàn)為以下幾種措施，第一，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用可通過(guò)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和政府之間共同建立醫(yī)療費(fèi)用審核系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)督審核。第二，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用采取招標(biāo)、降價(jià)以及指導(dǎo)性定價(jià)政策等價(jià)格控制措施。但是這種措施在應(yīng)用過(guò)程中效果并不是非常明顯。第三，實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用支付方式的改革，以此來(lái)激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制醫(yī)療成本，提高其醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量。比如采用混合支付方式等等。從醫(yī)療服務(wù)的供方醫(yī)療費(fèi)用控制的現(xiàn)狀來(lái)看，存在的主要的問(wèn)題體現(xiàn)在醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快、藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用比例過(guò)大以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏科學(xué)的競(jìng)爭(zhēng)退出機(jī)制等等。在費(fèi)用支付方面，參保人員的住院醫(yī)療費(fèi)用一般都是社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)使用社會(huì)保險(xiǎn)基金進(jìn)行支付，因此容易淡化就醫(yī)人員的費(fèi)用控制意識(shí)。當(dāng)前普遍實(shí)行的藥品加成補(bǔ)償機(jī)制是造成藥品價(jià)格居高不下的主要原因之一。

2.基于醫(yī)療審核的醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)控制對(duì)策。醫(yī)療費(fèi)用的審核制度是有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的措施之一。具體操作過(guò)程中，醫(yī)療費(fèi)用的審核主要是由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過(guò)程中的收費(fèi)和醫(yī)療行為等，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行監(jiān)督和管理。比如，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以采取定期或者不定期的實(shí)地檢查審核，來(lái)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的虛假住院、過(guò)度醫(yī)療、不合理收費(fèi)等違規(guī)行為進(jìn)行監(jiān)督管理。并針對(duì)實(shí)地檢查過(guò)程中所獲取的相關(guān)信息構(gòu)建一個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)綜合對(duì)比分析和判斷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在哪些環(huán)節(jié)，或者哪些病種和診療項(xiàng)目上容易出現(xiàn)違規(guī)或存在較高的道德風(fēng)險(xiǎn)，并將這些環(huán)節(jié)、病種或者診療項(xiàng)目確定為重點(diǎn)監(jiān)督和檢查的對(duì)象。與此同時(shí)，在具體實(shí)施審核監(jiān)督和檢查過(guò)程中，審核和檢查的程序、內(nèi)容等應(yīng)結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身的特點(diǎn)，以提高審核和檢查的針對(duì)性和效率。對(duì)于審核和檢查人員的選擇方面，應(yīng)包括具備一定藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的藥劑師，以評(píng)價(jià)和監(jiān)督檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)在真診療過(guò)程中的不合理用藥行為。作為醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，對(duì)定期或不定期檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查情況和結(jié)果應(yīng)定期公布，一方面，能夠提高和加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用管理和控制的自覺(jué)性和主動(dòng)性，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，也能夠使醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用公開(kāi)化、透明化，使參保人員能夠清楚的了解醫(yī)保基金的使用程序，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)監(jiān)督，以保證醫(yī)療保障事業(yè)的健康和穩(wěn)定運(yùn)行。

參考文獻(xiàn)：

[1]尚穎，賈士彬.美國(guó)管理式醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制分析及借鑒[J].中國(guó)保險(xiǎn)，2012（03）.

[2]馬彬彬.從經(jīng)濟(jì)角度談醫(yī)療費(fèi)不合理上漲及遏制[J].經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展，2013（03）.

[3]陶春海.我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度增長(zhǎng)的經(jīng)濟(jì)分析[J].江西財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)，2010（03）.

[4]王萍，于晨，鄧禮樂(lè).醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用過(guò)度增長(zhǎng)的影響因素研究[J].財(cái)經(jīng)問(wèn)題研究，2012（05）：46.

[5]畢金龍.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的影響因素研究[J].人口與經(jīng)濟(jì)，2010（sl）：24.

[6]陳火旺，陳百禧.關(guān)于控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的探討[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013（23）.

[7]陳巖，祝朝勇，陳勇.某醫(yī)院省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長(zhǎng)原因及對(duì)策[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2013（04）：13.

[8]徐文.淺析醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快的原因及對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2009（24）：49.

作者簡(jiǎn)介：霍映冬（1978.12—），男，河北省唐山市人，大學(xué)本科，唐山市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)局居民醫(yī)療審核處，經(jīng)濟(jì)師（中級(jí)），研究方向?yàn)獒t(yī)療審核。