論我國醫療保險制度

摘 要：近些年來我國的醫療保險事業取得了迅猛發展，醫療保險制度是現代國家最重要的社會經濟制度之一，醫療保險事業的發展關系到我國廣大人民群眾最切身的利益。我國現階段的新醫改方案是經過實踐推行而來的，我們用比較短的時間做好了全世界最大全民醫保體系，在制度上體現了惠及民眾的社會主義特色，但其在運行過程仍還存在諸多尚未解決的問題，看病難、看病貴成為困擾廣大人民和各級政府的重大社會民生問題，醫療難題在社會管理層面顯現出巨大的頑固性和反復性。本文主要圍繞我國醫療保險制度的不健全，不完善等問題，從構建全民醫療保險制度服務社會的角度出發進行論述，充分分析了我國自身醫療制度的發展現狀，根據當前我國的具體國情，提出具體對策。

關鍵詞：醫療保險 制度 法律

社會保障體系的發展代表著社會發展程度的等級 ，每一分的保障都是由國家推動和發展，社會統籌協調來完成的，我國的醫療保險制度本身屬于社會保障體系的一個方面，本身是由單位和職工雙方一起參加的保險制度。原則上按照用人單位和職工雙方能夠承受的程度來確定醫保的標準。

一、我國醫療保險制度的發展現狀

世界各國在醫療保險方面有很多的籌集方式，世界范圍內的方式大概能概括為五種形式，包括商業性、社會性、國家性、儲蓄性、合作性這五種具體類型。商業性醫療保險在很多國家是主要保險形式，在我國僅僅是一種輔助性的保險種類。

1.公費醫療制度。在我國最主要的保險制度是公費醫療保險制度，這個制度的確立是根據52年國家發布的《關于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業單位的國家工作人員實行公費醫療預防的指示》為基礎和根據建立起來的。當產生醫療費用的時候需要各級衛生行政機構，按照各參保單位的保費繳納情況和編制人數情況按照繳納比例來分配，實現統一收支，并不直接支付給個人。公費醫療制度是我國對享受對象實行的一種免費醫療保障制度，本質上是國家保險。

2.勞保醫療制度。勞保醫療制度是由頒布的《勞動保險條例》發展而來，以及1953年勞動部試行的《勞動保險條例實施細則修正草案》中引出并發展起來的。勞保醫療制度起源于五十年代的保險制度，現在已經成為最為基礎的保險類型，并且是對企業職工的一種免費保險類型。

3.城鎮職工醫療保險制度。在組織形式上公費醫療和勞保保險都是社會主義保險制度的有機組成部分，對建設和發展新中國的經濟起到了積極作用，它一出現就根本改變了我國舊中國人民水深火熱的醫療局面，很好地早過渡時期保障了國家發展過程中的職工身體健康問題，激發了國家的發展活力，提高了職工的健康水平，并起到了維護了社會穩定的巨大作用。但是我國在快速發展過程中，以建立社會主義市場經濟為基礎的體制建設已經初步完成。國家在發展過程中開始思考醫療保障體質改革之路，近年來我國在醫療保險的改革進程逐漸摸索出了屬于我們自己的發展。隨著改革進程的推進，城鎮職工的基本醫療保險制度開始慢慢完成了改革，覆蓋全國的公費、勞保醫療制度開始逐漸全面鋪開。人力資源和社會保障部于2016年10月9日發布通知，提出要于2017年開始建立統一的城鄉居民醫保制度。

二、我國醫療保險制度存在的問題及原因分析

醫療保險制度本身是比較龐大和復雜的保障體系，它實際涉及到很多的機構和組織，首先要有社會保險機構、醫療機構、還有很多的個體醫療及單位和個人。隨著市場經濟體制的建立，傳統的醫保在體系已經不能跟上新的發展形勢，問題逐漸顯現出來。

1.存在的問題。

1.1管理問題。形式多、機構重疊。我國的醫保形式多，管理部門多，想要完成一次使用，過程手續極其繁瑣，人民群眾不堪忍受。同時每一個機構的政策規定五花八門、核算方法各有特色，想要看病走醫保，成為人民心中的痛。醫療機構在執行過程中，拖拉渙散，費用報銷緩慢混亂。這種多形式，重疊管理的現象大大制約了醫療保險的健康發展

1.2醫療保險核定方式不科學。我國的醫療保險采取定額管理的方法，根據統籌比例、人次、費用，醫療費總額比例等等來計算乙類藥比例等繁瑣的核算方法，年初核定當年預算，確定后當年就成為固定預算，不再改變。在實際上卻存在很多變數，每一個人都無法保證自己到底病不病，沒有辦法確定什么時候病，當年應該有多少人得病無法計算。這種核算方式本身就是不科學的，而且結算起來極其復雜，打擊了醫院的積極性。

1.3各參保對象待遇不公平。我國針對參保對象的不同，區分了報銷比例，這對很多人會產生等級觀念，造成不平衡心理，加大社會矛盾。城鎮與農村不同，城市與城市不同的人也不同有很大的不公平性，給了很多人鉆空子的機會，很多人卻因為被人鉆了空子占了名額得不到應有的報銷款，差距很大。

2.我國社會醫療保險問題的成因。群眾的看病難、不敢病的心理不是一天形成的，也不是某個事情單獨決定的，是長期的心理落差形成的。很多醫療保險具有強制性，國家的本意也是好的，但是卻被很多執行的問題變得成為不平衡的分配，這種形勢必須被改變。

2.1醫療衛生體制與醫療保險制度不匹配。目前政府雖然對醫療機構加大了補貼，但是醫院主要是依靠經營利潤才能生存。同時，醫院的經營收入分為醫療收入和藥品收入，醫療收入遠遠低于實際成本。政府為了彌補醫院虧損，允許增加藥價差作為補償，造成了目前我國醫院成為一種靠藥品來養醫院的惡性循環。

2.2政府投入不足。改革開放以來，政府投入到醫療衛生事業的資金因各種原因比重并沒有因為經濟發展而增加，與此同時社會物價卻在成倍增長，個人消費支出也呈現逐年增長的趨勢，即使我們不與發達國家相比，只把自身當成發展中國家，我們在公共醫療方面的支出也是水平低。政府對于醫療保險本身的資金投入還存在不足之處，導致其發展速度一直以來都比較緩慢，而且不被重視，這對醫保的發展非常不利。

2.3社會醫療保險體制落后。相關管理體制的落后和不統一，在制度上造成了國家體制本身存在滯后，監督和管理本身都存在一定的問題，我們的管理監督體制導致了個人和醫院都對醫保制度缺乏根本信任，想要報銷醫療保險都需要很繁瑣的程序，最終造成了醫療保險管理機構的性質成為了管理者而不是服務者，三方矛盾越來越大，三方都不滿意，沖突不斷。這些體制上的障礙嚴重阻礙了我國醫療保險事業的發展。

三、我國社會醫療保險現存問題的解決方法

1.統一管理形式。首先應該建立統一的管理機構，出臺統一政策，讓每一個被保險者能夠平等的享受到醫保的福利。同時我們還要大力簡化醫保的使用成本，盡力避免醫保服務的無差異性服務，要更具體的服務達到實質平等。最終解決我國目前醫保形式多、機構多、手續多等各種不統一的問題，逐步降低醫保使用難度，減少醫院運行成本。

2.透明管理、科學核算。充分利用各種渠道宣傳醫保資金定額管理的方法，鼓勵大家了解和使用，按照既定統籌的比例、定相關費用和比例。加大監督力度，逐漸透明化相關數據和計算方法，來加強醫療保險管理的監督。通過透明管理、科學核算實現醫療保險事業的健康發展。

3.大力推動商業保險快速發展。在當代保險事業發展迅速，商業醫療保險本身已經發展成熟，因其本身市場復雜，競爭激烈，在壓力下效率較高，有較好的服務意識，能夠為患者和醫院提供服務，使廣大參保者得到實惠。商業保險還能夠降低醫保的運行成本，提高保險執行效率，保障群眾享受更加平等的醫療服務。綜上所述，醫療保險事業本身需要復雜的管理和執行過程，再其發展的進程中我們要不斷完善監督管理機制，加強公益性和商業性的結合，使人民群眾都能夠從中得到真正的實惠。

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作者簡介：吳嘉欣（1996—），女，漢族，就讀于錦州醫科大學醫療學院，公共事業管理專業，研究方向：醫療保險。