三角肌皮下血腫為首要表現的先天性白血病1例報道

三角肌皮下血腫為首要表現的先天性白血病1例報道

宋愛玲孫玉紅

(山東省威海市文登中心醫院，264400)

先天性白血病是一種少見病，指出生時已有白血病的征象或在出生時正常而在出生4周內出現白血病表現者。其臨床表現各異，主要以肝脾腫大、皮膚結節、發熱等為主要表現[1]。本科護理人員為新生兒注射乙肝疫苗后發現三角肌皮下血腫為首要表現的白血病1例，現報道如下。

一般資料

新生兒胎齡40+1周，于2013年6月出生，阿普加評分法10分。該評分法是以出生后1 min內的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征為依據，每項為0~2分，滿分為10分。8~10分屬正常新生兒[2]。出生2 h，護理人員為其在右上臂三角肌注射乙肝疫苗時，新生兒因疼痛哭鬧，注完藥液拔除針頭按壓片刻后注射部位出血，繼續按壓2~3 min，解下棉簽仍出血，隨即出現大約2.5~3 cm皮下血腫，新生兒哭鬧不止，繼續按壓注射部位大約8~10 min出血停止。新生兒呼吸平穩，面部及全身皮膚無青紫。翌日，兒科醫生為其做保健查體時，發現全身皮膚有丘疹樣出血點，呈紫色，以軀干部為顯著，隨即轉兒科治療。隨訪，入兒科診斷為先天性白血病。經治療病情穩定后出院。

討論

先天性白血病的臨床表現：出生時即有白血病的浸潤體征，但這種體征常被忽視。如肝脾腫大，皮膨脹浸潤性結節，其結節大小不一，數目多少不等。而淋巴結腫大不明顯，病情發展快，短時間內出現全身出血而衰竭死亡。急性單核細胞性白血病更少見報道，起病急，皮膚損害最為突出，甚至可為首發癥狀，多為結節性皮膚浸潤，結節表面皮膚常呈藍色、紅色、紫色、褐色，結節質地較硬，直徑約1～3 cm，從數個到數十個不等，還可呈腫塊樣、丘疹樣表現，多見于頭部、面部、耳、鼻及軀干部[3]，此例新生兒翌日皮膚有丘疹樣表現，符合單核細胞性白血病。臨床上應與特發性血小板減少性紫癜(ITP)相鑒別，ITP是兒童最常見的出血性疾病，血小板下降程度往往較重，該病多數有前驅感染史或免疫接種史，其發病有免疫機制參與，患兒多見皮膚出血(瘀點、紫癜和青腫)，且程度較輕，黏膜出血(鼻、牙齦、口腔出血等)少見[4]。兩者區別：ITP出血輕，皮膚表現無結節及丘疹樣表現。白血病出血嚴重，易發生臟器及腦出血。腦出血患兒可表現為精神委靡、哭聲尖叫或呻吟、噴射性嘔吐、頸硬、驚厥、嚴重時出現兩側瞳孔不等大等顱內壓增高癥狀。新生兒無法測量血壓，所以一旦有內出血表現，只能通過肉眼觀察皮膚是否蒼白或青紫，哭聲是否有力判斷，嚴重時出現休克則表現為精神委靡、皮膚濕冷等表現，臨床中應予以鑒別。

討論

此例患兒在預防接種時，三角肌皮膚黏膜受尖銳針頭刺激是其誘因，出現皮下血腫，證明胎兒時就患有白血病，只是生后短時間沒有明顯表現而已。該例患兒沒有引起護理人員的高度警惕，自認為血腫是患兒哭鬧和掙扎造成血管壓力增大所致，沒意識到此表現有可能是血小板減少等出血性疾病，更沒意識到存在白血病的可能，故沒有通知醫生。因而翌日查房和護理忽視了患兒的全面檢查，造成兒科醫生查體時發現皮膚出現出血點，才轉兒科治療，確診為白血病。說明護理人員在白血病方面的知識薄弱，觀察病情不到位，幸好沒有出現腦出血及內臟出血而死亡。

產科護理不僅要具備專科的理論知識，還要具備豐富的兒科知識。此文給同行們警示，新生兒的發病急，同一種病的表現往往與成年人不同，有時沒有發病過程直接出現結果，個別以間接癥狀為表現，本文就是一例深刻的教訓和體會，供讀者借鑒。

參考文獻

[1]張紅愛，張惠芳，于淑群，等.先天性白血病 11例臨床分析[J]. 中國新生兒科雜志，2009，24(4)：240.

[2]樂杰，謝幸，林仲秋，等.婦產科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2009：73.

[3]顏衛群，黃瑞文，肖艾青，等.先天性急性單核細胞性白血病一例[J].中國新生兒科雜志，2011，26(1)：50.

[4]劉小丹，李學榮，孫立榮.嬰兒特發性血小板減少性紫癜臨床特點分析[J].中國小兒血液與腫瘤雜志，2011，16(3)：120.

收稿日期(2014-12-22)