經鼻持續呼吸道正壓通氣搶救新生兒窒息療效分析

張樹英

新生兒窒息是指出生時或生后數分鐘無呼吸或呼吸抑制，肺不能充氣，無血流灌注，導致缺氧，高碳酸血癥及酸中毒。常合并低血壓，組織有相對或絕對缺血［1］，迅速建立呼吸是初步復蘇的關鍵，通常使用氣管插管呼吸機正壓通氣。目前，大量臨床救治和隨訪研究表明各種呼吸機在新生兒的臨床應用中均會出現不良反應，不僅可誘發肺部急性和慢性損傷，而且還可導致腦損傷。除了機械通氣治療外隨著經鼻持續呼吸道正壓通氣(nCPAP)，吸入一氧化氮(NO)、高頻振蕩通氣(HFOV)、體外膜肺(ECMO)治療技術的不斷完善，新生兒呼吸支持技術的應用呈多樣化、交替性和聯合應用也成為常見的方式。對防止醫源性腦損害的關注也日益突出［2］。如今正逐漸演變為在產房即開始行nCPAP治療，將缺氧缺血腦病(HIE)的發生和影響減少到最低程度。我科采用經鼻nCPAP在產房搶救新生兒窒息48例，取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2010年5月我院產科新生兒48例，男32例，女16例;新生兒窒息原因:產程過長28例，羊水吸入23例，過期妊娠12例，早產兒8例，臍繞頸22例，先天性心臟病4例。查體:強刺激無哭啼29例、面色蒼白14例、發紺22例、呻吟24例，疼痛刺激時出現痛苦表情26例，有不規則自主呼吸48例。心率18～60次/min且心音低鈍23例，心率60～86次/min 14例，120次/min 8例，180次/min 3例。

1.2 儀器與方法 采用CD-300CPAP吸氧儀(北京康都醫療器械有限公司)，選擇合適鼻塞固定于患兒鼻前庭，并與管道緊密相連，初始流量6～8 L/min。吸氧體積分數(FiO2)30% ～50%，nCPAP壓力0.195～0.488 kPa，可隨呼吸節律規整逐漸減少nCPAP壓力。當FiO2＜25%自主呼吸穩定時停用nCPAP改為低流量鼻導管吸氧［3］，同時給予抗生素、激素，酌情用堿性液、氨茶堿、東莨菪堿等靜脈輸液。

1.3 治愈標準 能大聲哭啼、皮膚轉紅或紫紺消失、有規律的自主呼吸、心音有力、心率80～140次/min。

2 結果

使用15 min治愈38例，30 min治愈4例，60 min治愈3例，上機2例，死亡1例。

3 討論

新生兒復蘇中的初始步驟及正壓人工通氣是最關鍵的復蘇步驟［4］。在清理呼吸道分泌物后呼吸仍未建立心率 ＜100次/min者，應立即用人工通氣的方法建立呼吸。nCPAP是一項通過鼻塞使有自主呼吸的患兒在呼氣和吸氣相均能保持持續呼吸道正壓的呼吸支持技術。合理選擇機械通氣模式，在條件允許的情況下，盡可能應用非創傷性的經鼻持續正壓通氣。搶救新生兒窒息早期使用經鼻呼吸道正壓通氣可減少機械通氣的應用［5］。尤其在胎齡＜34周的新生兒，早期使用經鼻CPAP能降低氣管插管的應用和減少氧療時間。對早產兒拔除氣管插管后應用nCPAP過渡治療的分析表明，nCPAP過渡治療相對于拔管后直接應用面罩吸氧的患兒可明顯減少再次氣管插管的可能并可減少支氣管肺發育不良(BPD)的發生率［6］。使用nCPAP呼吸支持技術在降低治療成本及后續治療難度等方面優于機械通氣。但如有上機指征，應及時進行氣管插管使用機械通氣。氣管插管是搶救新生兒窒息最有效的措施之一，氣管插管可短時間內改善新生兒的缺氧狀態，但是機械通氣技術有好的一面也有不利的一面，為了達到機械通氣力大弊微的目的，應用機械通氣時必須針對新生兒病情及個體差異，因人施治，因病施治。注意各重要器官功能的保護和盡量避免呼吸機相關性肺損傷的發生，如缺氧、心動過緩、呼吸暫停、氣胸、感染及肺炎等并發癥。Avery等［7］發現，美國許多NICU收治的早產兒發生BPD與慢性肺疾病(CLD)比例的差異，與臨床呼吸機治療和氧療開展的情況有關。該研究揭示早產兒應用呼吸機治療不僅對肺發育存在風險，而且也可能對腦發育帶來負面影響。哥倫比亞大學醫院新生兒病房多采用CPAP，顯著減少了新生兒后期～嬰兒期BPD、CLD的發生率。同一時期，瑞典、丹麥等北歐國家新生兒病房也堅持應用CPAP，獲得類似的結果［8］。使用經鼻呼吸道正壓通氣的優點是快捷且操作簡單，增加了氧氣壓力又避免了插管合并癥。不僅提高了搶救成功率，也為復蘇后治療贏得時間，避免和減少了神經系統損傷。

1 吳希如主編.臨床診療指南:小兒內科分冊.第1版.北京:人民衛生出版社，2006.38.

2 孫波.新生兒呼吸支持相關的腦損傷及腦保護策略.實用兒科臨床雜志，2010，25:81.

3 劉翠青，馬莉，紀素芬，等.外源性肺表面活性物質聯合不同機械通氣模式治療新生兒呼吸窘迫綜合征臨床研究.河北醫藥，2009，31:3017-3020.

4 陳自力.新生兒窒息診斷研究進展和新診斷標準的建議.中國小兒急救醫學，2008，15:14.

5 林新祝，賴基棟，李雅丹，等.新型經鼻呼吸道正壓通氣在新生兒機械通氣撤機后的應用.中國小兒急救醫學，2007，14:148.

6 李文靜，劉翠青.新生兒急性呼吸衰竭的治療研究進展.國際兒科學雜志，2008，35:205.

7 Avery ME，Tooley WH，Keller JB，et al.Is chronic lung in low birth weight infants preventable?A survey of eight centers.Pediatrics，1987，79:26-30.

8 Vanpee M，Walfridsson-Schultzl U，Katz-Salamon M，et al.Resuscitation and ventilation strategies for extremely preterm infants:A comparison study between two neonatal centers in Boston and Stockholm.Act Paediatr，2007，96:10-16.