醫(yī)生要做臨床的福爾摩斯

吳東

我從小就喜歡英國(guó)偵探小說(shuō)中的福爾摩斯，他以細(xì)致的觀察，敏銳的直覺(jué)和嚴(yán)密的推理，破獲了諸多疑案。我感覺(jué)，臨床醫(yī)生的工作某種程度上也和福爾摩斯類(lèi)似。

為了明確診斷，醫(yī)生需要詳細(xì)詢問(wèn)病史，認(rèn)真檢查患者身體，形成初步的診斷假設(shè)，在此基礎(chǔ)上安排針對(duì)性的檢查，最后綜合分析各種資料得出診斷。醫(yī)生在尋求診斷的過(guò)程中，必須仔細(xì)觀察，科學(xué)分析，不能放過(guò)任何蛛絲馬跡。福爾摩斯目光犀利，經(jīng)常能夠在別人看來(lái)不起眼的地方發(fā)現(xiàn)破案的重要線索。同樣，在與患者接觸的過(guò)程中，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生也不會(huì)放過(guò)任何細(xì)微之處，甚至也能如福爾摩斯一般，從細(xì)節(jié)出發(fā)做出合理的診斷推測(cè)。

留心患者的一般狀況

一位觀察細(xì)致、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師，甚至能在沒(méi)有看到患者的情況下對(duì)診斷做出估計(jì)。我在神經(jīng)科工作時(shí)，有一次跟隨主治醫(yī)師去看一位新入院的患者。我們到床旁時(shí)，患者已經(jīng)外出做檢查了。住院醫(yī)師匯報(bào)說(shuō)診斷可能是外周神經(jīng)炎。主治醫(yī)師說(shuō)：“雖然我沒(méi)有看到患者，但我想他恐怕不單是外周神經(jīng)炎，可能還有脊髓的問(wèn)題”。然后補(bǔ)充了一句：“你們注意了沒(méi)有，床上有尿墊。”我們恍然大悟，如果患者沒(méi)有尿失禁，就不需要尿墊。而外周神經(jīng)炎是不會(huì)造成尿失禁的，顯然要考慮其他的問(wèn)題。由此可見(jiàn)，一些有用的信息患者敘述時(shí)可能不會(huì)說(shuō)到，而醫(yī)生看到的一切跡象都要和疾病診斷聯(lián)系起來(lái)。

患者生病時(shí)的一般狀態(tài)對(duì)判斷病情幫助極大。一個(gè)發(fā)熱時(shí)還戴著眼鏡讀書(shū)看報(bào)的住院患者，要想到藥物熱的可能，因?yàn)榘l(fā)熱時(shí)一般狀況較好正是藥物熱的特點(diǎn)。無(wú)論什么疼痛，如果能使患者從睡眠中醒來(lái)，應(yīng)首先懷疑器質(zhì)性疾病，因?yàn)楣δ苄约膊『苌僭谌胨蟀l(fā)作。對(duì)于急性癥狀（胸痛、腹痛、頭痛）伴大量出汗的患者，要警惕嚴(yán)重器質(zhì)性疾病（例如心梗、急腹癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血），因?yàn)槌隼浜故墙桓猩窠?jīng)興奮的表現(xiàn)，功能性疾病較少出汗（驚恐障礙是個(gè)例外）。同樣是惡液質(zhì)，神經(jīng)性厭食和晚期腫瘤的患者精神狀態(tài)很不相同，后者大多情緒低落，精神萎靡，而前者對(duì)自己的狀態(tài)卻并不擔(dān)心，甚至還有幾分滿意。

一個(gè)重癥肺炎患者，高熱，呼吸困難，病情較重，但經(jīng)治醫(yī)師對(duì)治療效果很有信心，因?yàn)樗l(fā)現(xiàn)患者在沒(méi)人的時(shí)候，還在用手機(jī)玩游戲，說(shuō)明患者的一般情況正在好轉(zhuǎn)。一個(gè)小腸淋巴瘤的患者入院第二天化驗(yàn)血紅蛋白，結(jié)果發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重貧血，但前天化驗(yàn)結(jié)果還正常。住院醫(yī)師認(rèn)為患者可能有急性消化道大出血，需立即通知外科準(zhǔn)備手術(shù)。而上級(jí)醫(yī)生來(lái)到病床旁一看，甚至沒(méi)有和患者交談，就扭頭對(duì)住院醫(yī)師說(shuō)：“我可以告訴你兩點(diǎn)，一是這個(gè)患者肯定沒(méi)有消化道大出血；二是你的化驗(yàn)結(jié)果是錯(cuò)的。”他的理由是，患者躺在床上看上去很舒服，根本不像一個(gè)剛剛大出血的危重患者；患者一側(cè)上肢上還貼著棉球，說(shuō)明剛剛抽過(guò)血，而那只胳膊同時(shí)還在靜脈輸液，因此很可能是輸液稀釋了該側(cè)上肢的血液，造成貧血的假象。復(fù)查結(jié)果完全證實(shí)了上級(jí)醫(yī)師的判斷。

注意患者的衣著服飾

有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在患者就診時(shí)會(huì)留意他們的衣著。衣著能夠充分提示患者的工作性質(zhì)、社會(huì)階層和文化水平。一個(gè)穿著像從牧區(qū)來(lái)的發(fā)熱患者，要警惕Q熱和布氏桿菌病。一個(gè)穿著工作服的患者白天來(lái)看急診，很可能是在工作中急性起病。一個(gè)老年人來(lái)看門(mén)診，衣服上沒(méi)有紐扣，卻有較多拉鏈，要想到類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的可能，該病導(dǎo)致手指關(guān)節(jié)畸形，不能完成系紐扣的動(dòng)作，只好用拉鏈代替。經(jīng)常抽煙的患者不僅牙齒和手指焦黃，衣袖處可能還有小洞。

有時(shí)患者的衣著顯得反常，就更有診斷意義。一個(gè)在夏天卻穿著長(zhǎng)袖衣服來(lái)看急診的年輕人，可能是掩蓋胳膊上靜脈吸毒的針眼或割腕自殺的傷疤。一個(gè)總是穿著高領(lǐng)衣服的年輕女性，很可能做過(guò)甲狀腺切除術(shù)，不想讓別人看見(jiàn)手術(shù)疤痕。一個(gè)總是戴著帽子的患者，可能是要掩蓋化療或自身免疫病造成的脫發(fā)。甲狀腺功能低下的患者畏寒，熱天也穿厚衣服，而甲亢的患者怕熱，冷天也穿單薄的衣服。

鞋子有時(shí)也能為診斷提供線索。出診的醫(yī)生總要看看患者床下有沒(méi)有鞋，以了解患者是否還能下床活動(dòng)，據(jù)此判斷病情輕重。痛風(fēng)、足部創(chuàng)傷或甲溝炎的患者由于腳趾疼痛劇烈，愛(ài)穿露出腳趾的涼鞋或拖鞋。外周神經(jīng)炎或偏癱的患者，一側(cè)下肢無(wú)力，因此兩只鞋底的磨損程度可能會(huì)有不同。肢端肥大癥的患者成年后肢體仍在不斷生長(zhǎng)，鞋子的號(hào)碼會(huì)不斷加大，一問(wèn)便知。帕金森病或其他運(yùn)動(dòng)障礙的患者難以自己系鞋帶，因此常穿不需要系鞋帶的鞋。穿著拖鞋被送至急診的患者，說(shuō)明是在家中起病。

不能主動(dòng)提供病史的患者

對(duì)于不能提供病史的患者（例如昏迷），醫(yī)生會(huì)千方百計(jì)搜集對(duì)診斷有用的信息。我們都知道，患者年齡和性別對(duì)診斷很重要，很多疾病都有特定的年齡和性別分布，診斷時(shí)要充分考慮。例如癔癥多見(jiàn)于文化程度不高的年輕人，尤其女性多見(jiàn)。急胰腺炎很少見(jiàn)于20歲以下的患者。老年人感染性疾病，如急腹癥或肺炎，臨床表現(xiàn)可以很不典型，體溫可能根本不高，而以神志變化為首發(fā)表現(xiàn)。

患者就診時(shí)間非常重要：后半夜因意識(shí)不清來(lái)急診的年輕患者，最常見(jiàn)的原因是酗酒或吸毒。冬天清晨同時(shí)有幾位昏迷患者被送來(lái)就診，首先要懷疑一氧化碳中毒。盛夏季節(jié)來(lái)就診的昏迷患者，要先排除中暑。來(lái)自農(nóng)村的昏迷患者，即使身上沒(méi)有氣味，也要懷疑有機(jī)磷中毒。對(duì)所有昏迷患者都要檢察內(nèi)衣褲，一旦發(fā)現(xiàn)二便失禁，往往提示病情嚴(yán)重，有時(shí)甚至直接有助于診斷。例如一位風(fēng)心病合并二尖瓣狹窄的患者，心率很快，意識(shí)模糊，在急診室按心衰治療后始終無(wú)好轉(zhuǎn)。一位來(lái)接班的醫(yī)生在床旁檢查時(shí)解開(kāi)了患者的外衣，結(jié)果發(fā)現(xiàn)內(nèi)衣上有大量的柏油樣黑便，及時(shí)診斷為消化道出血，經(jīng)輸血補(bǔ)液后患者意識(shí)很快轉(zhuǎn)清，心率也恢復(fù)正常。

有時(shí)患者的隨身物品也能提供重要的診斷信息。一位外籍患者在賓館突發(fā)暈厥，被送至急診，查體發(fā)現(xiàn)口唇紫紺。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)他衣兜里有一張當(dāng)天美國(guó)至中國(guó)的機(jī)票，立即想到了長(zhǎng)途飛行后發(fā)生肺栓塞的可能（經(jīng)濟(jì)艙綜合征），通過(guò)檢查很快明確了診斷，及時(shí)治療使患者轉(zhuǎn)危為安。一些昏厥患者身邊攜帶胰島素針，很有可能是低血糖。

患者是醫(yī)生最好的老師，他們教給我們?cè)S多東西，有時(shí)未必是主動(dòng)說(shuō)出來(lái)，就看我們醫(yī)生是不是足夠留心了。