心尖部肥厚型心肌病超聲心動圖特征及心電圖改變綜合分析

帕提古力·依馬木　阿依努爾·阿布都熱依木

【摘 要】本文探討心尖部肥厚型心肌病與冠心病的鑒別診斷，心尖部肥厚型心肌病是心肌病的特殊類型，心電圖存在胸前導聯(lián)巨大T波倒置，因而在臨床上極易誤診為冠心病。

【關鍵詞】心尖肥厚型心肌病；超聲心動圖；心電圖；巨大T波倒置

Apical Hypertrophic Cardiomyopathy Echocardiographic Features and Comprehensive Analysis of ECG Changes

Patiguli·yimamu1 Ayinuer·Abudureyimu2

（1.Department of Ultrasound medicine， The first peoples Hospital of Kashgar， Kashgar Xinjiang 844000；

2.Department of Ultrasound medicine， The peoples Hospital of Xinjiang Kezhou， Atushi Xinjiang 845350）

【Abstract】Discussion Differential diagnosis apical hypertrophic cardiomyopathy and coronary heart disease， apical hypertrophic cardiomyopathy is a special type of cardiomyopathy， the presence of precordial ECG T-wave inversion huge， which can easily be misdiagnosed as coronary heart disease in clinical practice.

【Key words】Apical hypertrophic cardiomyopathy； Echocardiography； ECG； Huge T wave inversion

心尖部肥厚型心肌病是一種常見的非擴張性，左心室收縮功能受損，以心肌肥厚為主的遺傳性心肌病之一[1]，相關研究顯示不同系列心尖部肥厚型心肌病的發(fā)病率2.4%至15.7%左右[2-6]。肥厚型心肌病的診斷主要依靠于臨床癥狀體征，家族史，心電圖及超聲心動圖。最近研究報道提示他們對69例肥厚型心肌病進行回顧性研究，診斷上使用心電圖和超聲心動圖[7]，因為這些輔助檢查具有無侵襲性，操作簡便，診斷可靠性高的特點。心尖部肥厚型心肌病在常規(guī)超聲心動圖切面中容易漏診，而在心電圖上出現(xiàn)T波倒置，從而在臨床上誤診為冠心病。所以，本研究中，我們采用兩種檢查手段對心尖部肥厚型心肌病進行綜合診斷分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年9月至2015年1月因診斷為冠心病的住院患者21例，其中男性15例，女性6例，年齡33-55歲，合并糖尿病3例，合并高血壓2例，3例胸痛、胸悶，6例無家族性肥厚型心肌病病史，無暈厥等明顯臨床癥狀，心臟聽診未聞及病理性雜音。血電解質(zhì)，血糖心肌酶譜正常，見表1。

表1 患者一般資料

1.2 方法

心電圖采用（MAC 1200ST）。心電圖改變包括左室高電壓并左胸導聯(lián)（V2～6）ST段壓低，V2～6導聯(lián)深尖倒置的T波等。也可以發(fā)生在肌體導聯(lián)，avR、v1、III導聯(lián)上出現(xiàn)寬而直立的T波。（巨大T波倒置的定義：振幅>1.0mv，部分可達2.0 mv，以上。倒置T波：胸前導聯(lián)V2-V6 導聯(lián)，也可以在肌體導聯(lián)上，avR、V1、III導聯(lián)上可能出現(xiàn)寬而直立的T波）。超聲心動圖檢查采用美國飛利浦公司的高端心臟彩超IE-Elite和IE-33。患者左側臥位，測量心尖四腔心，心尖部心肌局限性最大厚度，室間隔及左室后壁厚度等，心尖部肥厚型心肌病的超聲心動圖診斷按標準操作流程來進行[8]。

1.3 結果

16例患者心電圖和超聲心動圖結果均表現(xiàn)為異常。竇性心律16例，左胸導聯(lián)R波電壓2.5-4.0mV，R波>3.0mV6例，多以RV4電壓最高，且RV4》RV5》RV3者9例，RV5》RV4》RV3者4例。左胸導聯(lián)產(chǎn)生前后肢對稱，深尖倒置的巨大T波，電壓為0.6-2.0mV，TV4》TV5》TV3者11例，TV5》TV4》TV3者5例，ST段水平型壓低0.1-0.5mV，并與巨大倒置的T波呈正相關，伴有Ⅰ，aVL及部分Ⅱ，Ⅲ，aVF ST-T改變；左胸導聯(lián)無異常Q波，aVL異常Q波1例3，其心電軸正常。Q-T間期延長（0.52s）2例，其心電圖無動態(tài)演變。既往無高血壓，糖尿病史，無心臟病家族史，僅有間斷性后背疼痛，無其他不適。超聲心動圖檢查見心尖部心肌局限性最大厚度為16-34cm。心尖部心腔狹小，無左心室流出道梗阻，二尖瓣反流及左心室舒張功能減退等。

2 討論

巨大T波倒置-分類和病因。巨大T波倒置可依據(jù)其形態(tài)特征分為兩種類型。尼加拉瀑布樣T波：T波基底較寬，兩肢不對稱的巨大倒置T波以及QTv延長。急性腦病，急性腦血管意外。兩肢對稱的巨大T波倒置：T波基底較窄、深而倒置的對稱窄T波。心室肥大（右室肥大），缺血性心臟病及心肌病。代謝性疾病如低鉀血癥和低鈣血癥。目前心尖部肥厚型心肌病的病因未明確，可能心肌對兒茶酚胺異常敏感或常染色體隱性遺傳有關。心電圖表現(xiàn)為：①T波倒置，ST段低平②心電軸正常③Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)T波倒置④V2-V6倒置T波，以V3-V5為著⑤左胸前導聯(lián)R波較前增高⑥RV3》RV4》RV5⑦Q-TC延長⑧V3-V6導聯(lián)ST段下壓，且V3，V4導聯(lián)下壓較前明顯。超聲心動圖表現(xiàn)：左室心尖部心肌明顯肥厚，由于心尖肥厚型心肌病肥厚部位在心尖部，如不顯示左室心尖部短軸切面，常規(guī)檢查切面容易漏診。臨床研究報道巨大T波倒置是心尖部肥厚型心肌病的重要心電圖特征[9]。肥厚型心肌病的心電圖表現(xiàn)示75%至95%異常[10]。心尖部肥厚型心肌病應于一下幾種疾病相鑒別：①冠心病心肌缺血特別是無癥狀心肌缺血。冠心病患者ST-T改變范圍廣泛，冠狀動脈造影可見管腔狹窄，經(jīng)過擴張冠狀動脈治療，ST-T改變程度減低，有T波倒置導聯(lián)多合并R波遞增不良，心尖部肥厚型心肌病左胸導聯(lián)出現(xiàn)深而倒置的T波，左心室高電壓等改變，心電圖無動態(tài)演變。②心內(nèi)膜下心肌梗死。其有典型臨床癥狀及心肌酶譜改變，ST-T改變呈動態(tài)改變。③高血壓引起的左心室肥大伴勞損。有高血壓病史，超聲心動圖檢查顯示左心室對稱性肥厚及室間隔與左心室后壁均增厚，主動脈根部內(nèi)徑明顯增厚。本病診斷不難，關鍵是要提高警惕。④非Q波心肌梗死等疾病要鑒別。超聲心動圖是肥厚型心肌病的診斷上起決定性作用。收縮功能障礙性肥厚型心肌病嚴重程度的超聲心動圖參數(shù)的價值比其他舒張功能障礙性心臟病高一些[11-13]。超聲心動圖可用于鑒別阻塞性肥厚型心肌病和非阻塞性肥厚型心肌病，阻塞程度可受到血容量，心肌收縮力及后負荷的影響[14-15]。臨床上凡疑及本病者均應作超聲心動圖（最好做二維超聲心動圖）和心電圖檢查。凡有上述典型改變者均能由此確診，僅極少數(shù)患者需進一步作左室造影。因此，心尖部肥厚型心肌病的診斷左室短軸切面的顯示十分重要。由心底部開始，順序顯示左室基底段，乳頭肌水平，心尖部左室短軸切面。關鍵是超聲切面是否探及到左室心尖部。故掌握其臨床特征及超聲特征提高對該病人的認識十分重要。對心尖肥厚型心肌病的心電圖特征進行分析為正確診斷提供依據(jù)。超聲心動圖檢查及心電圖檢查具有早期，特意，簡便，易行的特點，有重要的預測價值。

【參考文獻】

[1]Maron MS， Maron BJ. Hypertrophic cardiomyopathy-Authorsreply. Lancet 2013；381：1457-8[Z].

[2]Biagini E， Coccolo F， Ferlito M， Perugini E， Rocchi G，Bacchi-Reggiani L， et al. Dilated-hypokinetic evolution of hypertrophic cardiomyopathy： Prevalence， incidence， risk factors， and prognostic implications in pediatric and adult patients. J Am Coll Cardiol 2005；46：1543-50[Z].

[3]Thaman R， Gimeno JR， Murphy RT， Kubo T， Sachdev B， Mogensen J，et al. Prevalence and clinical significance of systolic impairment in hypertrophic cardiomyopathy. Heart 2005；91：920-5[Z].

[4]Harris KM， Spirito P， Maron MS， Zenovich AG， Formisano F， Lesser JR， et al. Prevalence， clinical profile， and significance of left ventricular remodeling in the end-stage phase of hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2006；114：216-25[Z].

[5]Kawarai H， Kajimoto K， Minami Y， Hagiwara N， Kasanuki H. Risk of sudden death in end-stage hypertrophic cardiomyopathy. J Card Fail 2011，17：459-64[Z].

[6]Hina K， Kusachi S， Iwasaki K， Nogami K， Moritani H， Kita T， et al. Progression of left ventricular enlargement in patients with hypertrophic cardiomyopathy： Incidence and prognostic value. Clin Cardiol 1993，16：403-7[Z].

[7]Waqas Ahmed， Naveed Akhtar， Odd Bech-Hanssen， Bader Al Mahdi， Talal Al Otaibi， Bahaa M. Fadel. Hypertrophic cardiomyopathy in Saudi Arabian population： Clinical and echocardiographic characteristics and outcome analysis. J Saudi Heart Assoc. 2014，26：7-13[Z].

[8]Schiller NB， Shah PM， Crawford M， DeMaria A， Devereux R， Feigenbaum H， et al. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography： American society of echocardiography committee on standards， subcommittee on quantitation of two-dimensional echocardiograms. J Am Soc Echocardiogr 1989，2：358-67[Z].

[9]Surabhi madhwal， Vijaiganesh Nagarajan， Donald a. Underwood. The Clinical Picture Giant inverted T waves. Cleveland Clinic journal of medicine， 2013，3（80）：138-139[Z].

[10]Maron BJ. Hypertrophic cardiomyopathy-a systematic review. JAMA. 2002，287：1308-20[Z].

[11]Geske JB， Sorajja P， Nishimura RA， et al. Evaluation of left ventricular filling pressures by Doppler echocardiography in patients with hypertrophic cardiomyopathy： correlation with direct left atrial pressure measurement at cardiac catheterization. Circulation 2007，116：2702-8[Z].

[12]Ho CY， Sweitzer NK， McDonough B， et al. Assessment of diastolic function with Doppler tissue imaging to predict genotype in preclinical hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2002，105：2992-7[Z].

[13]Nagueh SF， Appleton CP， Gillebert TC， Marino PN， Ph JK， Smiseth OA， et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2009，22：107-33[Z].

[14]Maron BJ， McKenna WJ， Danielson G， Kappenberger LJ， Kuhn HJ， Seidman CE， et al. American College of Cardiology/ European Society of Cardiology clinical expert consensus document on hypertrophic cardiomyopathy. Eur Heart J. 2003，24：1965-90[Z].

[15]Maron BJ， Olivotto I， Maron MS. The dilemma of left ventricular outflow tract obstruction and sudden death in hypertrophic cardiomyopathy： do patients with gradients really deserve prophylactic defibrillators？ Eur Heart J. 2006，27：1895-7[Z].

[責任編輯：湯靜]