淺談核電項目調試期間在防人因失誤方面的管控方法

靳亮　唐勝江

【摘 要】人因失誤防范與管控是核電項目調試工作中安全管理的重要內容，從加強作業流程管理，到把安全文化轉化為防人因失誤的工具，并融入調試作業過程中的各方面進行分析和討論；并針對我們調試作業實際存在的問題進行了剖析提出了整改措施和取得了一定的效果；尤其是各級領導和安全主管部門高度重視，齊抓共管嚴格落實責任制使得項目調試期間安全局面管控有效。

【關鍵詞】人因失誤；核安全文化；防人因失誤工具；核電項目調試

0 引言

核電廠發生的任何問題在某種程度上往往都來源于人為的錯誤即人因失誤。人因失誤是核電站安全生產管理的重要隱患。根據事故統計分析，由于人為原因而造成的事故占事故總數的70%以上，在核電行業這個比例也達到了60%；做好防人因失誤工作，對保證核電站的安全具有重要意義。作為核電調試的執行層，調試作業小組是各項試驗的操作人和具體作業的執行者，是直接從事具體的，特別是與核安全相關的工作。安全水平的高低是以各種事件發生的頻率及其嚴重程度表現出來的，調試作業小組的成員擔負著最直接的安全責任，因此，對他們的要求也更加具體。人因失誤防范和管控是核電調試作業中安全管理的重要內容，為了控制和減少人因失誤，結合項目調試實際情況，我們加強了以調試作業小組為單位的防人因失誤控制。

1 加強調試作業流程管理，落實安全責任

核電項目調試作業流程首先要生效相應的調試作業文件包、然后申請工作票、完善隔離措施、工前會交底、工作過程中的監護，最后完成作業后開展工后會總結。在調試工作許可管理規定的要求下，實施調試作業均按照調試許可作業票管理程序執行，并在調試作業中的成功應用調試信息系統，為隔離措施的有效實施又增加了一層保障。為了提高作業人員安全意識，盡可能減少人因失誤，我們鼓勵大家有一種“探索精神”，積極應用軟件系統；提倡質疑的態度，每次作業前，都要對即將開始的作業程序和步驟多問幾個為什么，完善文件包內容；養成成員之間互相交流的良好習慣。在調試開展試驗之前必須召開工前會，工前會形式：采用對話討論的方式，保證每位參與人員能夠參與討論，提出疑問并得到解答。明確各成員的安全責任和工作責任；工前會的詳細和正規程度取決于作業的復雜性和重要程度，但每次工前會都必須要求做到“SAFER”（總結—預測—預計—評估—審查）；工前會結束要以明確的結束語結束。

2 融入安全文化理念，增強防人因安全意識

安全文化是存在于單位和個人中的種種特性和態度的總和。它建立一種超出一切之上的觀念，在核電項目安全管理上由于它的重要性要保證得到應有的重視。充分理解安全文化的內涵，把安全文化轉化為防人因失誤工具并利用宣傳屏廣為宣傳，用來指導我們調試作業，增強防人因安全意識。（1）自我檢查。自我檢查是指人員在執行一項工作前對整個工作進行了清晰的思考，在工作中給予了正確的執行，并在工作后對預期響應進行了審查。常用方法是“STAR”方法，可分為“Stop”、“Think”、“Act”和“Review”四個步驟。（2）監護。監護包括兩個人（執行人和監護人）同時進行自我檢查、一致認為所采取的行動是對正確設備所采取的正確的行動。（3）獨立驗證。獨立驗證是驗證者獨立于操作者核實系統和設備狀態正確性的驗證方式，由獨立工作的兩名工作人員在執行初始行動將設備置于某狀態后所采取的用來確認設備狀態的一系列行動。（4）有效交流。有效交流指確保信息從發送人準確無誤地傳輸給接收人的一套特定口頭交流原則。常采用的工具是三向交流。（5）使用/遵守規程。該類文件包括程序、政策、工作包/說明、工作單等。規程使用前，我們需要確認所使用的規程是否是最新、正式的版本，審查規程是否適應當前工作任務，并花時間熟悉理解規程要求。（6）工前會。工前會指在執行一項任務/工作前，相關工作人員之間進行的面對面的準備會，以便清楚地理解任務目標范圍和識別風險，保證有效完成任務/工作。（7）工后會。在一項任務/工作執行完后，工作人員之間進行的面對面的總結會，以清楚地總結出工作執行過程中的良好實踐、經驗教訓、有待改進的方面以及其它需關注的事項。（8）質疑的態度。通過對自己或者他人提出并解決疑問，確認所做的計劃、判斷和決定與當前情況相適應。（9）不確定時暫停。遇到有疑問或自己不能確信是正確的時候，停止工作，向他人求助或澄清后，再繼續執行任務的行動。

3 落實“防人因失誤”措施，使人因失誤得以受控

在核電項目調試過程中通過以下方式對防人因失誤活動進行宣傳：組織各個調試小組開展防人因失誤專項活動，并且按照年度、月度宣貫：主要通過懸掛條幅、張貼海報、郵件通知等向全體調試人員宣傳“防人因工具”的應用；利用短信平臺、電子屏對“防人因失誤”專項宣傳；組織集中觀看“防人因失誤”宣傳教育片，激勵調試人員掌握“防人因”技術和技能。

核電項目調試倡導應用作業條件危險性評價法，落實安全技術措施，確保在核電調試開工前、調試過程中開展了環境因素動態識別，落實危險源、環境因素辨識評價與控制措施；執行安全監督/檢查整改問題巡檢單制度。這一舉措使人因失誤得以受控。

積極開展“防人因失誤”的經驗反饋：以各個項目調試過程中出現的人因事件為切入點，結合自身作業特點，遵循“全員參與經驗反饋”的原則，認真開展經驗反饋活動，并納入經驗反饋糾正措施執行，為現有項目調試現場和后期調試工作做好預防措施和提前風險管控。

嚴格執行考核制度：通過自查，我們對“防人因失誤”隱患排查工作做到更嚴更細，已制定的整改方案全面落實；各調試小組均按照專項檢查要求組織了防人因安全檢查，對當前正在進行的調試工作所使用的調試文件進行了梳理，對調試過程缺陷進行了整改驗證；按“零容忍”程序中的規定執行做好每一項調試工作，杜絕誤操作和無票、無證操作，消除人為不安全因素，落實各種巡檢制度，把制度和規定落到實處。

更好的運用防人因工具，使每位員工都將能從安全文化的層面開展調試工作，把核安全放在第一位并滲透到日常行為與工作習慣上，預防和緩解人因失誤，踐行防人因失誤管理要求。

結合作業現場存在的問題，我們又細化了考核內容；做到整改不落項，考核有依據；考核細則分《工作證、工作票、工作文件制度執行情況 》和《調試過程工前會及安全技術交底制度執行情況》兩項執行；通過嚴格考核，做到獎懲分明；把責任落實到人，更好地激勵了在調試作業中做出成績的員工。

為了加強項目調試防人因失誤管理工作，進一步強化調試人員的安全意識，構建完善的調試文件體系，規范調試人員的操作行為，提升和保持調試人員的知識技能，建立科學的獎懲機制，結合項目調試各階段作業的特點，各級領導和安全主管部門高度重視，齊抓共管；制定了一系列防人因失誤的措施和制度，并帶頭深入現場作業組檢查落實制度的情況，發現問題追究問責、限期整改；從源頭著手，消除防人因失誤的隱患。

4 目前取得的效果

通過防范措施的落實，全體調試作業人員逐步形成了在作業現場自覺利用“防人因失誤”工具的良好習慣，進一步強化了作業人員的安全意識和安全技能，有效地減少了人因失誤的事件發生。為項目調試完成各項任務創造了有利條件，提供了可靠的保障。

[責任編輯：王楠]