房顫如何選用抗凝藥

北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū) 楊舒玲

房顫必須抗凝治療

心房纖顫，簡稱“房顫”，是臨床最常見的心律失常之一。房顫時，心房激動的頻率在300～600次/分，且激動傳導方向不一致，心房不能有效收縮，從而喪失了輔助泵血的功能。血液易在心房內(nèi)淤滯而形成血栓，血栓一旦脫落，可隨血液到達全身各處，導致腦栓塞、肢體動脈栓塞等。因此，房顫最大的危害之一是腦卒中，且呈現(xiàn)隨年齡增加而逐步升高的趨勢。因此，房顫患者預防血栓形成和栓塞非常必要。

血栓大致可分為靜脈系統(tǒng)血栓和動脈系統(tǒng)血栓。靜脈系統(tǒng)血栓多由于血流緩慢、凝血因子激活、大量的纖維蛋白聚集，進而網(wǎng)羅了大量的紅細胞形成，肉眼上看是紅色的，因而也稱“紅血栓”。而動脈系統(tǒng)血栓多是血小板激活進而大量聚集，有少量的纖維蛋白，網(wǎng)羅了一些紅細胞，肉眼看是白色的，故而又稱“白血栓”。

在治療上，靜脈系統(tǒng)血栓應側(cè)重抗凝治療，動脈系統(tǒng)血栓則應側(cè)重抗血小板治療。臨床上，可口服抗凝藥物華法林，而口服抗血小板藥物是人們熟悉的阿司匹林。房顫時，心房內(nèi)血流緩慢，因此心房內(nèi)血栓與靜脈系統(tǒng)血栓類似，應以抗凝藥物為宜。臨床研究證實，華法林治療房顫可使血栓危險度降低68%，而阿司匹林則只能降低36%，功效相差懸殊。由此可見，華法林對于房顫血栓的預防作用明顯優(yōu)于阿司匹林。

抗凝用藥因人而異

目前，我國房顫的抗凝治療存在著“一高四低”的現(xiàn)象，即腦卒中發(fā)病率高、使用抗凝藥物華法林的知曉率低、治療率低、INR（國際標準化比率）監(jiān)測率低和達標率低。導致這種局面的主要原因是患者對華法林的出血不良反應存在顧慮和恐懼。誠然，與阿司匹林相比，華法林具有很多局限性，如個體差異大、治療窗口窄、受食物和藥物的影響大、必須反復觀察血凝指標等。但是，目前尚無新的替代藥物。

所有房顫患者，包括陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性房顫患者，均應進行抗凝治療。

有以下任何一種腦卒中高危因素，或者有兩種或兩種以上中度腦卒中危險因素的房顫患者，應選擇華法林抗凝治療（并使INR控制在2.0～3.0）。有以下一種中度危險因素，或者有一種或一種以上未證實的危險因素的患者，可以選擇阿司匹林或華法林（INR控制在2.0～3.0）治療。對于沒有腦卒中危險因素的房顫患者，推薦采用小劑量阿司匹林預防腦卒中。

高危因素包括既往血栓栓塞病史（包括腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、其他部位的栓塞病史）、風濕性心臟病二尖瓣狹窄和瓣膜置換術(shù)后。中度危險因素包括年齡在75歲以上、高血壓、心力衰竭、左室收縮功能受損或糖尿病患者。低度危險因素包括年齡在65～74歲、女性、冠心病和甲狀腺毒癥。

服藥須定期監(jiān)測

為有效抗凝并盡量減少出血并發(fā)癥，服用華法林應注意監(jiān)測INR，使之保持在2.0～3.0為宜。服用華法林初期應隔天監(jiān)測INR，直到INR連續(xù)兩次在目標范圍內(nèi)，之后改為每周監(jiān)測兩次，共1～2周。穩(wěn)定后，每月復查1次。如檢測出的INR未在2.0～3.0，要由醫(yī)生調(diào)整劑量，患者不可自作主張。調(diào)整華法林劑量后需重新監(jiān)測INR。

華法林的藥效易受食物、酒精和藥品的影響。因此，建議患者在服用華法林期間，飲食的品種與數(shù)量應相對固定。另外，如需增減以下藥物時，應及時到醫(yī)院監(jiān)測INR，如乙酸水楊酸、保泰松、利尿酸、西咪替丁、奎尼丁、滅滴靈、丙咪嗪、腸道抗生素，以及苯妥英鈉、苯巴比妥、利福平、螺內(nèi)酯。前幾種藥物可增加華法林的抗凝效果，而后幾種藥物則可減弱其抗凝效果。