膽總管結石腹腔鏡下膽總管切開取石后一期縫合與T管引流近期療效對照研究

游濤建， 張炳印， 李方洪， 秦 軍(.四川省什邡市人民醫院普外科， 四川 什邡 68400 .成　都　軍　區　總　醫　院， 四川 成都 6008)

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膽總管結石腹腔鏡下膽總管切開取石后一期縫合與T管引流近期療效對照研究

游濤建1， 張炳印2， 李方洪1， 秦 軍1
(1.四川省什邡市人民醫院普外科， 四川 什邡 618400 2.成都軍區總醫院， 四川 成都 610081)

【摘 要】目的:比較腹腔鏡下膽總管切開取石術后一期縫合與T管引流治療膽總管結石的近期臨床療效。方法:選擇符合標準的患者80例，隨機分為觀察組和對照組各40例，觀察組行一期縫合，對照組行T管引流，觀察記錄手術相關指標及術后并發癥。結果:觀察組患者手術時間、術后胃腸功能恢復時間、術后住院時間和術后鎮痛藥物使用率等均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者術中出血量相似，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組患者術后腹腔感染1例、膽漏2例、殘余結石1例，并發癥發生率10.00%；對照組患者術后腹腔感染1例、切口感染4例、膽漏3例、殘余結石1例、膽汁性腹膜炎2例，并發癥發生率27.50%，差異有統計學意義(P<0.05)。結論:腹腔鏡下膽總管切開取石術后膽總管一期縫合較T管引流效果更好，是治療膽總管結石更為理想的手術方式。

【關鍵詞】膽總管結石； 腹腔鏡手術； 取石術； 一期縫合； T管引流

膽總管結石是臨床常見病、多發病，外科治療的主要原則和目的是取凈結石、解除梗阻，膽流通暢，防止感染。腹腔鏡技術飛速的發展，已經開始作為外科治療膽總管結石的重要手術方式，美國已將其納入膽總管結石治療指南[1]。切開取石后放置“T”型管引流的療效得到廣泛認可，但給患者帶來額外的創傷及痛苦[2]。關于腹腔鏡下膽總管切開取石術后膽道一期縫合的報道日漸增多，但是，目前對膽總管切開取石后膽總管行一期縫合還是放置T管引流還有很多不同的看法[3]。為尋找最佳手術治療方式，本研究采用腹腔鏡下膽總管切開取石術，術中分別行一期縫合或放置T管引流，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇:入組標準:①經過臨床癥狀表現及影像學檢查明確診斷為膽總管結石；②膽總管直徑>1. 2cm；③膽道下端通暢，無括約肌病變；④膽總管內壁無炎癥表現；⑤患者同意進入本研究，簽訂知情同意書。排除標準:①有膽道手術病史者；②復發性膽總管結石；③合并急性胰腺炎、化膿性膽管炎、肝內多發結石或膽管癌等疾病；④合并心肝腎等器官功能障礙者；⑤存在腹腔鏡手術禁忌者。

1.2 一般資料:選取2012年3月至2015年3月我院就診符合上述標準患者80例，隨機分為觀察組40例和對照組40例，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.3 手術方法:術前8h禁飲禁食，術前1h留置胃管。患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，均采用全身麻醉，行腹腔鏡膽囊切除術手術路徑，常規腹壁四孔法。氣腹制造成功后放置Trocar進腹探查，檢查其他器官病變及腹腔鏡粘連情況。將膽囊三角、膽總管匯合處，以及膽囊管暴露出來，然后對患者的膽囊三角進行解剖，最后將暴露的膽囊動脈與膽囊管進行結扎，將膽囊進行游離，夾閉膽囊管以防止膽囊內的小結石落到膽總管中。并將十二指腸韌帶分離，暴露膽總管，與其中下段切開前壁1～1.5cm，取出結石后，沖洗干凈，再用膽道鏡檢查有無結石。觀察組一期縫合，3～5號至5～0號的血管滑線縫合膽總管，對照組置T管于膽總管內，可吸收線縫合膽總管，縫合后注水檢驗縫合是否緊密，然后使用雙粗線固定，最后是清理，看手術是否徹底，有無殘余，然后即可對腹腔進行縫合，一般均給患者防治引流管，常規給患者使用抗生素和補液。觀察引流量和膽汁情況，如果引流量少，且無膽汁則可以拔掉引流管，術后6周如無異常，則可以去除T管。

1.4 觀察指標:①手術:時間、出血量、鎮痛藥物使用頻率、胃腸恢復時間。②并發癥:腹腔感染、膽漏、切口感染、胰腺炎、結石殘余、膽汁性腹膜炎。

1.5 統計學方法:使用SPSS13.0統計軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，若P<0.05，則差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術相關指標比較:比較兩組的手術時間、術后胃腸功能恢復時間、術后住院時間和術后鎮痛藥物使用率，觀察組明顯優于對照組，(P<0.05)差異具有統計學意義；兩組患者的出血量比較接近，(P>0. 05)差異無統計學意義。見表2。

表2　兩組患者手術相關指標比較

2.2 兩組患者術后并發癥比較:觀察組的患者并發癥發生率為10.0%；對照組的患者的并發癥發生率為27. 5%；對照組的并發癥發生率高于觀察組，差異具有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

膽總管結石多會導致陣發性上腹部絞痛等并發癥，也可能引發膽道梗阻，嚴重的會導致急性梗阻性化膿性膽管炎，有生命危險，而且只有進行手術才可以有效去除梗阻[4]。腹腔鏡膽總管切開取石具有取石率高、創傷小和術后恢復快等優勢，在臨床應用逐漸廣泛，但是術中膽總管行一期縫合還是放置T管引流，目前尚無統一標準。本研究采用腹腔鏡下膽總管切開取石術，術中分別行一期縫合(觀察組)或放置T管引流(對照組)，結果顯示觀察組手術時間、胃腸功能恢復時間、住院時間和術后鎮痛藥物使用率等均優于對照組，二者術中出血量相似。結果表明采用一期縫合能縮短手術時間、減少手術創傷、促進患者康復，從而縮短住院時間，減輕家庭負擔，提高生活質量。觀察組患者術后并發癥發生率低于對照組，主要差異在切口感染及膽汁性腹膜炎。一期縫合并不會增高膽道壓力，增加膽漏發生率；有效降低切口感染及膽汁性腹膜炎的發生率。一期縫合術后發生膽漏的主要原因與術后Oddi括約肌水腫，導致膽總管內壓力偏高和縫合針距較大有關，因此，術中操作應盡量輕柔，減輕對十二指腸乳頭的刺激[5]。T管引流發生膽漏，主要原因是T管周圍尚未形成完整的竇道。兩組患者并發癥經臥床休息、抗感染治療、營養支持和對癥處理等，均痊愈。經過研究發現，膽總管一期的縫合可以減少放置T管操作，能明顯縮短手術時間，T管引流會影響胃腸功能的正常恢復，延緩肛門排氣排便，而一期縫合可以避免其不足。一期縫合還可以避免因管道牽拉造成的疼痛，有效預防切口感染，如觀察組術后鎮痛藥物使用率及切口感染發生率均低于對照組。一期縫合首先要注意縫合的過程溫柔仔細，避免損傷膽總管粘膜，其次要具有先進的腹腔鏡技術，保證手術的順利完成，可以有效的防治皮下組織液化壞死。損傷膽總管下端及十二指腸乳頭，否則可能造成出血、水腫及疤痕狹窄、膽漏等。③盡量防止副損傷，如不要在膽管壁上長時間電凝止血。④膽總管切開位置盡量取膽總管前壁無血管區。⑤在縫合膽管壁時一定要注意間距≤2mm，且邊距為1.0～1.5mm，不可以使用不可吸收線進行縫合，會影響傷口的愈合，甚至會引發并發癥，能有效防止膽漏的發生。⑥對術后并發癥應盡早發現和處理。

【參考文獻】

[1] Williams EJ，Green J，Beekingham I，et al.Guidelines on the management of common bile duct stones (BDS) [J].Gut，2008，57(7):1004～1021.

[2] 甄杰生，袁超杰，蔡世少.腹腔鏡膽總管切開取石后一期縫合治療膽總管結石療效觀察[J].中國現代醫生，2015，53(8):40～43.

[3] 李承良，李青.腹腔鏡膽總管切開取石術后膽道一期縫合臨床分析[J].臨床醫學，2015，35(2):47～48.

[4] 王俊，羅恩.腹腔鏡膽總管切開一期縫合與T管引流的對比研究[J].成都醫學院學報，2015，10(1):94～96.

[5] 田青山，王皓，吳新民，等.膽總管探查膽管一期縫合與T

Comparative Study on the Short-term Efficacy of Primary Suture and T Tube Drainage after Laparoscopic Lithotomy for the Treatment of Choledocholithiasis

YOU Taojian， et al
(The People's Hospital of Shifang，Sichuan Shifang 618400，China)

【Abstract】Objective: To compare the short-term efficacy of primary suture and T tube drainage afterbook=536,ebook=12laparoscopic lithotomy for the treatment of choledocholithiasis. Method: 80 cases receiving laparoscopic lithotomy for choledocholithiasis were selected and randomly divided into two groups:observation group and control group，with 40 cases in each group. The patients in observation group were treated with primary suture and control group with T tube drainage. Then，the operation-related indexes and postoperative complications were observed and recorded between the two groups. Result: The operation time，postoperative recovery of gastrointestinal function，length of postoperative stay，and postoperative use of analgesic drugs in observation group were much better than those in control group(P<0.05). However，there was no significant difference about blood loss of patients in operation between the two groups(P>0.05). The incidence rate of complications was 10.00% in observation group，and the postoperative intraabdominal infection occurred in 1 case，bile leakage in 2 cases and retained calculus in 1 case respectively. And the incidence rate of complications was 27.50% in control group，and 1 case suffered from postoperative intraabdominal infection，4 cases from incision infection，3 cases from bile leakage，1 case from retained calculus and 2 cases from bile peritonitis. There was a significant difference about these indicators between the two groups(P<0.05). Conclusion: After laparoscopic lithotomy for the treatment of choledocholithiasis，the application of primary suture shows better effectiveness than that of T tube drainage，and become a more ideal operation method for the clinical treatment.

【Key words】Choledocholithiasis； Laparoscopic operation； Lithotomy； Primary suture； T tube drainage

【基金項目】全軍臨床高新技術重大基金資助項目，(編號:2010gxjs040)；四川省青年科技創新研究團隊資助項目，(編號: 2011JTD0010)

【文章編號】1006-6233(2016)04-0535-04

【文獻標識碼】B 【doi】10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.04.003