大城市“醫(yī)療病”與智慧醫(yī)療推助下的城市內(nèi)涵建設(shè)

City Essence Construction in Terms of Medical Treatment Problem with the Help of Intelligent Medical Care

文張錄法hang Lufa上海交通大學(xué)國(guó)際與公共事務(wù)學(xué)院副教授、管理學(xué)博士

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大城市“醫(yī)療病”與智慧醫(yī)療推助下的城市內(nèi)涵建設(shè)

City Essence Construction in Terms of Medical Treatment Problem with the Help of Intelligent Medical Care

文張錄法hang Lufa上海交通大學(xué)國(guó)際與公共事務(wù)學(xué)院副教授、管理學(xué)博士

摘要：看病難、看病貴依然是我國(guó)社會(huì)面臨的重要民生問(wèn)題。在這樣的國(guó)情下，改革必須有二大理念：一是不能期望改革短期內(nèi)立竿見(jiàn)影，二是應(yīng)該更強(qiáng)調(diào)用疏不是堵的思路。從經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、老齡化、虹吸效應(yīng)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制等四個(gè)角度，可以精細(xì)化剖析出大城市“醫(yī)療病”產(chǎn)生的主客觀原因，同時(shí)可以觀察到，北京、上海等大城市的衛(wèi)生資源優(yōu)勢(shì)，由于收入水平相對(duì)更高、老齡化相對(duì)更嚴(yán)重，其靜態(tài)資源優(yōu)勢(shì)已逐步被抵消掉。為此，從健康教育、健康守門人以及醫(yī)療服務(wù)提供體系的重構(gòu)三個(gè)方面著眼，并輔以其他系統(tǒng)的改革，如醫(yī)保支付制度、醫(yī)療生產(chǎn)流通體系以及區(qū)域衛(wèi)生醫(yī)療體系之間的合作等，應(yīng)該是符合當(dāng)下醫(yī)療改革、提升城市內(nèi)涵建設(shè)的完善之道。

關(guān)鍵詞“醫(yī)療病”智慧城市內(nèi)涵建設(shè)衛(wèi)生服務(wù)

即使從2009年的新醫(yī)改算起，針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的改革也已經(jīng)有近7年的時(shí)間，期間雖然做了諸多的改革探索，但是看病難和看病貴依然是民眾心頭揮之不去的隱痛。瘋狂炒作的掛號(hào)費(fèi)、[1]惡化的醫(yī)患糾紛[2]都是看病難和看病貴的極端體現(xiàn)。陜西省統(tǒng)計(jì)局在調(diào)查全省居民27 772條愿望的基礎(chǔ)上，公布了2016年陜西省萬(wàn)戶居民新年愿望，其中“合理配置醫(yī)療資源，解決看病難、看病貴問(wèn)題”占54.89％，高居所有愿望榜首。[3]這些都反映了該問(wèn)題的普遍性和嚴(yán)重性。

看病難，根本原因還是醫(yī)療服務(wù)供給和需求之間的矛盾。從直覺(jué)上感知，大城市尤其是北上廣等特大城市，匯聚了區(qū)域乃至全國(guó)的優(yōu)質(zhì)資源，享有更加完善的醫(yī)療保障，所以看病難、看病貴問(wèn)題應(yīng)該較輕，但是從實(shí)踐反映的結(jié)果來(lái)看，這些地方的矛盾也依然非常沉重。大城市醫(yī)療病的成因是什么，應(yīng)該如何破解，本文將試圖做一些相應(yīng)的探索。

一、大城市衛(wèi)生資源配置狀況

從人均的衛(wèi)生資源上來(lái)看，北京和上海等大城市的確要比全國(guó)豐富的多。從表1可以看出，如果用戶籍人口作為比較的標(biāo)準(zhǔn)，則北京和上海居民的萬(wàn)人床位數(shù)接近全國(guó)平均水平；人均衛(wèi)生技術(shù)人員以及執(zhí)業(yè)醫(yī)師的數(shù)量是全國(guó)平均水平的2倍甚至3倍。北京和上海戶籍人口各只占全國(guó)總?cè)丝诘?％左右，但是所擁有的三級(jí)醫(yī)院尤其是三級(jí)甲等醫(yī)院的數(shù)量占全國(guó)的3％左右。如果用常住人口作為比較的基準(zhǔn)，北京和上海與全國(guó)平均水平的差距會(huì)少一點(diǎn)，但是依然大幅領(lǐng)先。因此，僅從靜態(tài)的衛(wèi)生資源配置比較，北京、上海等大城市比全國(guó)總體水平要豐富得多。據(jù)此可以推測(cè)，北京上海等大城市的看病難狀況應(yīng)該要輕一點(diǎn)。但是實(shí)踐并非如此，從表1、圖1中可以明顯看出個(gè)中原因。

圖1　北京上海醫(yī)院占比與人口占比數(shù)據(jù)來(lái)源：2013年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒

圖2　上海民眾首診所選擇的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

二、大城市“醫(yī)療病”的成因

（一）經(jīng)濟(jì)水平的提高帶來(lái)醫(yī)療需求數(shù)量和層次的提高

經(jīng)濟(jì)收入水平?jīng)Q定著人們的需求，它不僅影響消費(fèi)需求的總額，也影響消費(fèi)需求的構(gòu)成。人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，受到收入水平的明顯制約，并表現(xiàn)出不同的需求層次性。根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論，醫(yī)療服務(wù)是一種奢侈品，其收入彈性大于1，所以越是發(fā)達(dá)地區(qū)，人們的收入水平越高，醫(yī)療服務(wù)需求就越大。而據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局調(diào)查數(shù)據(jù)，2014年全國(guó)城鎮(zhèn)居民平均可支配收入為28 843.85元，但上海、北京等地區(qū)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入都超過(guò)了4萬(wàn)元大關(guān)。其中，上海最高，達(dá)47 710元，北京43 910元位居第二。這種收入的差距也會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)需求的差距，而實(shí)踐中也確實(shí)如此。從表2中可知，北京和上海的居民年平均就診次數(shù)分別為8.95次和9.28次，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全國(guó)5.1次的平均水平，甚至接近翻倍，和收入的差距有一致性。這種需求的大幅增加很大程度上就會(huì)把衛(wèi)生資源的優(yōu)勢(shì)抵消掉。

同時(shí)，隨著收入的增長(zhǎng)，民眾對(duì)服務(wù)質(zhì)量更加看重，其表現(xiàn)是民眾更愿意去使用高等級(jí)的醫(yī)療服務(wù)。2014年，上海交通大學(xué)國(guó)際與公共事務(wù)學(xué)院課題組從對(duì)上海醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診患者的調(diào)查中得知，只有20.1％的患者首診會(huì)選擇去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，而高達(dá)57％的患者會(huì)選擇三級(jí)醫(yī)院。

上海社科院的調(diào)查也顯示，收入越高的居民，看病時(shí)更愿意去三甲醫(yī)院。面對(duì)一般疾病，個(gè)人年收入為3萬(wàn)元以下、3萬(wàn)～5萬(wàn)元、5萬(wàn)～7萬(wàn)元、7萬(wàn)～10萬(wàn)元、10萬(wàn)元上的居民首先選擇社區(qū)醫(yī)院的比例，分別為65.90％、40.80％、31.30％、31.50％、28.70％，而首先選擇三甲醫(yī)院的比例分別為9.10％、17.40％、17.50％、26.00％、30.90％。[4]

從圖2的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，從2007年到2014年，上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診療人次占總診療人次的比例最高也沒(méi)有超過(guò)40％，而且從2010年以后，所占的比例非但沒(méi)有提高，而是逐年降低，到2014年已經(jīng)低于33％。

（二）老齡化的效應(yīng)

老年人是慢性病高發(fā)人群，也是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的高消費(fèi)人群。1998年國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查表明，全國(guó)60歲以上老年人兩周患病率為全人群的1.7倍，慢性病患病率為全人群的4.2倍，人均患有2～3種疾病。在老年人口中，發(fā)生在心腦血管、代謝、精神和神經(jīng)系統(tǒng)的慢性病的患病率幾乎達(dá)到70.％以上。老年人發(fā)病率比中青年人要高34倍，住院率高2倍。[5]另?yè)?jù)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)資料報(bào)道，65歲以上的老年人群有2/3患有2種以上的慢性病；75歲以上人群有16％患有嚴(yán)重慢性疾病；80歲以上人群有10％的人每年臥病不起的時(shí)間在150天以上，有12％的人每年住院二次以上。所以，老齡化程度對(duì)醫(yī)療服務(wù)的使用具有很強(qiáng)的推動(dòng)作用，據(jù)測(cè)算，我國(guó)老齡化的醫(yī)療衛(wèi)生支出彈性為0.278。[6]

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截至2014年，全國(guó)60歲以上老年人口達(dá)到2.1億，占總?cè)丝诘谋壤?5.5％，而上海全市戶籍人口中60歲及以上老年人口已達(dá)413.98萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?8.8％；70歲及以上老年人口占總?cè)丝诒戎匾策_(dá)到了12.3％；北京的老齡化程度狀況稍微輕一些，戶籍人口中60歲及以上老年人口為301萬(wàn)人，占總?cè)丝诘谋戎貫?2.6％。總體上，北京上海這些大城市的老齡化程度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全國(guó)的水平，醫(yī)療服務(wù)需求也會(huì)因此更高。

（三）虹吸效應(yīng)

北京和上海等大城市作為全國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源高度聚集地，長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)外地病人有強(qiáng)勁的吸附能力。隨著交通的日益便利，北京和上海等城市已經(jīng)成為了區(qū)域乃至全國(guó)的醫(yī)療中心，承載著為區(qū)域乃至全國(guó)的民眾提供醫(yī)療服務(wù)的職責(zé)。據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委研究統(tǒng)計(jì)和抽樣測(cè)算，2013年北京市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院外來(lái)就診患者達(dá)3 036萬(wàn)人次。上海的狀況也類似，據(jù)大致估計(jì)，上海有10家三級(jí)醫(yī)院一半以上的病人是外來(lái)人口。外來(lái)人口在上海就醫(yī)科室前三位分別是外科、婦產(chǎn)科和內(nèi)科，三個(gè)科室累計(jì)接收了56.5％的外來(lái)住院患者。[7]雖然外來(lái)就診人群中有一定比例也并不屬于疑難雜癥，但總體而言，外來(lái)患者疾病的嚴(yán)重程度較高，所以即使診療同樣數(shù)量的患者，北京及上海醫(yī)院醫(yī)生付出的精力和時(shí)間也更多，這樣衛(wèi)生資源供給的優(yōu)勢(shì)就會(huì)進(jìn)一步被抵消。

（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制以及醫(yī)療保險(xiǎn)支付機(jī)制的綜合作用

1.補(bǔ)償機(jī)制

80年代改革后，由于政府的“放權(quán)”、“讓利”改革，改變了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制和經(jīng)營(yíng)目標(biāo)。在政府的補(bǔ)償機(jī)制從“差額補(bǔ)助，結(jié)余上繳”的預(yù)算管理辦法改為“定額定項(xiàng)補(bǔ)助，結(jié)余自留”后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)客觀上已經(jīng)具有了經(jīng)營(yíng)性。但政府為了保證公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，沒(méi)有放開(kāi)醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)，而是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取了“多給政策少給錢”的“以藥補(bǔ)醫(yī)”補(bǔ)償措施，當(dāng)然也會(huì)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定的財(cái)政補(bǔ)貼，一般不高于醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的10％。因此從客觀上講，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償就會(huì)不足，為了生存，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然有動(dòng)力利用自身的信息優(yōu)勢(shì)，充分操作“以藥補(bǔ)醫(yī)”等政策空間，通過(guò)加大藥費(fèi)收入來(lái)實(shí)現(xiàn)自己的目標(biāo)，這就造成了藥費(fèi)的增長(zhǎng)進(jìn)而推動(dòng)了整體醫(yī)療費(fèi)用的上漲；而在國(guó)家對(duì)藥費(fèi)進(jìn)行改革時(shí)，就轉(zhuǎn)而利用多檢查等手段來(lái)繼續(xù)謀求自身利益的最大化，而這些都為看病貴埋下了伏筆。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)支付機(jī)制

在我國(guó)醫(yī)保改革初期，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取按服務(wù)項(xiàng)目?jī)敻稒C(jī)制。在這種支付方式下，醫(yī)務(wù)人員的收入與工作量及工作效益掛鉤，容易導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)提供者利用信息優(yōu)勢(shì)誘導(dǎo)需求、提供過(guò)度服務(wù)，成為刺激醫(yī)療費(fèi)用上升的最主要原因。因此，為控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，全國(guó)各地在醫(yī)保支付方式上不斷探索，部分地區(qū)開(kāi)始實(shí)行總額預(yù)算支付制度，并取得了良好的費(fèi)用控制效果。

圖3　上海診療總?cè)舜渭捌渖鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)診療比例數(shù)據(jù)來(lái)源：2014年上海市衛(wèi)生數(shù)據(jù)，上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)網(wǎng)站

圖4　醫(yī)院的衛(wèi)生資源與診療量占比數(shù)據(jù)來(lái)源：2013年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒

表1　北京、上海人均衛(wèi)生資源與全部平均水平的比較

表2　居民的平均就診人次比較

表3　醫(yī)師日均診療人次

總額預(yù)算支付制度大都采取“結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”、“超支不補(bǔ)”的政策，即在預(yù)付費(fèi)用的限制下，醫(yī)院的收入不會(huì)隨服務(wù)項(xiàng)目的增加而增加，反而要為超支部分“買單”。這就使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了規(guī)避政策風(fēng)險(xiǎn)而可能采取轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用等措施，其具體做法有：為了防止因開(kāi)具大處方導(dǎo)致均次費(fèi)用超標(biāo)，常常對(duì)大處方加以分解，針對(duì)住院患者則多次分解住院等，以此將超出費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁到少量多次的醫(yī)療服務(wù)之中。而這些分解都人為增加了就診的數(shù)量，加劇了供求之間的矛盾。還有為了使費(fèi)用不超出醫(yī)保管理部門規(guī)定的人均支付上限，而利用信息優(yōu)勢(shì)誘導(dǎo)醫(yī)保患者采用醫(yī)保目錄范圍外的自費(fèi)藥品，通過(guò)增加患者的自費(fèi)開(kāi)支將醫(yī)保負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)嫁給患者，這就是當(dāng)前看病貴的重要推手。當(dāng)然還有就是推諉醫(yī)保患者，多診治非醫(yī)保患者，這又進(jìn)一步強(qiáng)化了大城市公立醫(yī)院的虹吸效應(yīng)。

綜合以上分析可知，雖然北京、上海等大城市的確有著衛(wèi)生資源的優(yōu)勢(shì)，但是由于這些城市居民的收入水平相對(duì)更高、老齡化相對(duì)更嚴(yán)重，加之以虹吸效應(yīng)、醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制和醫(yī)保支付機(jī)制的共同作用，靜態(tài)的資源優(yōu)勢(shì)就被逐步抵消掉。而且大城市里面存在著更大的結(jié)構(gòu)性就醫(yī)問(wèn)題，所以大城市的整體醫(yī)療資源雖然豐富，但是醫(yī)院尤其是大醫(yī)院反而更忙。由圖4可以看到，就全國(guó)來(lái)講，衛(wèi)生人力資源的半數(shù)以上集中在了醫(yī)院，但是醫(yī)院的診療量比例不到40％，再拿一個(gè)比較富裕的江蘇省作為例子，醫(yī)院占有的資源更多，但是診療量的比例不到45％；上海醫(yī)院占有資源的比例更高，但是醫(yī)院的診療量接近了60％。因此，如果把資源的占有量和診療提供量綜合進(jìn)行衡量，則上海醫(yī)院的相對(duì)負(fù)荷不僅超過(guò)了全國(guó)平均水平，也超過(guò)了諸如江蘇等發(fā)達(dá)省份。這也可以從表2醫(yī)院醫(yī)師的日均負(fù)擔(dān)來(lái)找到答案，上海醫(yī)師的負(fù)擔(dān)量是全國(guó)平均水平的兩倍，北京的狀況好些，但也高于全國(guó)平均水平30％。

三、破解大城市“醫(yī)療病”的思路

要改革大城市的醫(yī)療病，必須正視現(xiàn)在的實(shí)踐國(guó)情。第一，民眾的收入在不斷增長(zhǎng)，而隨著收入的不斷提高，民眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量要求會(huì)更高。第二，老齡化程度還會(huì)不斷加深，這種趨勢(shì)在近20年內(nèi)不會(huì)有本質(zhì)的改變。第三，人口的流動(dòng)會(huì)加速。隨著城際一體化的發(fā)展（比如說(shuō)長(zhǎng)三角、珠三角和京津冀等）以及交通的不斷完善（無(wú)論是高鐵、公路交通還是航空），短時(shí)間內(nèi)外地的病人還會(huì)不斷地涌入北上等城市看病。第四，地區(qū)之間的衛(wèi)生資源配置以及區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是與三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的差距不會(huì)短時(shí)間內(nèi)有本質(zhì)上的減少。

在這樣的國(guó)情下，改革必須有如下的理念：首先，不能期望改革短期內(nèi)立竿見(jiàn)影。病來(lái)如山倒，病去如抽絲，醫(yī)療衛(wèi)生體系的改革完善也需要漫長(zhǎng)的時(shí)間，但這也絕不代表改革是無(wú)能為力的，從而成為不改革的借口和理由。這要求改革必須是方向正確，不走彎路不折騰，然后小步走不停留，通過(guò)階段性改革來(lái)逐步緩解癥狀，最后實(shí)現(xiàn)較大的改革成效。其次，應(yīng)該更強(qiáng)調(diào)用疏而不是堵的思路。堵的方法初期收效快，但可能后患無(wú)窮。比如外地病人多，就可以像之前中小學(xué)那些政策，剝奪外地病人的就醫(yī)權(quán)；比如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診民眾少，就可以強(qiáng)制性地執(zhí)行社區(qū)首診等。這些方法可以起到暫時(shí)的作用，但是后續(xù)的問(wèn)題可能會(huì)更難處理。

在以上理念指引下，要改革大城市的醫(yī)療病，必須從系統(tǒng)的角度，綜合考慮預(yù)防與治療、醫(yī)與患、管與辦等關(guān)系。其中很多措施已經(jīng)是老生常談的內(nèi)容，本文主要在以下幾個(gè)方面提些想法。

（一）要對(duì)患者進(jìn)行更好的健康教育

要解決醫(yī)療病，從根本上講，首先要提高民眾的健康水平，減少民眾生病的概率和生大病、慢性病的概率。這樣醫(yī)療服務(wù)的需求就會(huì)降低，供求的矛盾就會(huì)緩解，看病難和貴的問(wèn)題也就迎刃而解。而根據(jù)WHO的統(tǒng)計(jì)，60％的健康是由人的生活習(xí)慣來(lái)決定的。我們國(guó)家最近疾病譜的變化和總體發(fā)病率的提高和居民能量攝入的快速變化以及生活工作節(jié)奏等變化息息相關(guān)。所以，要想提高民眾的健康水平，有很大的必要去花大力氣向民眾宣傳基本的保健知識(shí)，培養(yǎng)民眾良好的生活習(xí)慣。

與此同時(shí)，要提高民眾的健康知識(shí)。雖然現(xiàn)在民眾整體的教育水平在不斷提高，但是民眾的健康知識(shí)沒(méi)有相應(yīng)增長(zhǎng)，甚至一些常識(shí)性知識(shí)都不具備。很多民眾一旦生病以后，就變得非常著急，病急亂投醫(yī)。舉個(gè)常見(jiàn)的例子，大家知道兒童容易生病，但是很多時(shí)候并不一定需要去醫(yī)院。但是很多家長(zhǎng)只要看見(jiàn)孩子一有不適，就急著去醫(yī)院，結(jié)果因?yàn)獒t(yī)院人多反而導(dǎo)致交叉感染，多花了錢，多浪費(fèi)了全家人的時(shí)間，還讓孩子受了罪。這樣的例子推及到全社會(huì)，就會(huì)大幅增加看病難并導(dǎo)致看病貴。

當(dāng)然，健康教育不能等著民眾自己覺(jué)悟，然后自學(xué)成才。我們的醫(yī)療衛(wèi)生體系，尤其是其中的公共衛(wèi)生服務(wù)體系必須要發(fā)揮引領(lǐng)和推動(dòng)作用。國(guó)外的健康維護(hù)組織花了很多的精力來(lái)促進(jìn)民眾的健康狀況，這些經(jīng)驗(yàn)要多學(xué)習(xí)借鑒。在當(dāng)前的實(shí)踐下，建立基于社區(qū)的健康守門人制度是切實(shí)可行的重要抓手。

（二）逐步推行基于社區(qū)的健康守門人制度

這個(gè)守門人制度不是像歐美國(guó)家那樣實(shí)現(xiàn)嚴(yán)格的社區(qū)首診，而是重點(diǎn)發(fā)揮對(duì)健康的守門。也就是說(shuō)，他們不一定是看病的專家，但是他們會(huì)對(duì)你的健康狀況、生活習(xí)慣、家庭乃至社區(qū)環(huán)境都非常了解。這樣他們就可以動(dòng)態(tài)地、連續(xù)地、針對(duì)性地給民眾提出一些相關(guān)的健康建議，比如在飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療方面的注意事項(xiàng)。這一點(diǎn)在我們國(guó)家六七十年代做得比較好，比如當(dāng)時(shí)農(nóng)村的赤腳醫(yī)生就起到了這個(gè)作用。他們會(huì)根據(jù)季節(jié)的變化選擇當(dāng)?shù)亓畠r(jià)的中草藥來(lái)做一些群體性的預(yù)防，將很多疾病消滅于萌芽。尤為重要的是，赤腳醫(yī)生對(duì)每個(gè)民眾的健康情況基本了如指掌，所以能夠針對(duì)性地對(duì)民眾采取相應(yīng)的預(yù)防和治療措施。但是，醫(yī)改后現(xiàn)在的醫(yī)生重點(diǎn)是治，而不是防。現(xiàn)在大多數(shù)城市已經(jīng)建立了家庭醫(yī)生制度，但是現(xiàn)在的制度由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人手的缺乏以及信任的缺失，只對(duì)少部分慢性病人有作用，而對(duì)大部分民眾來(lái)講，雖然也聲稱建立了健康檔案，但是一般都是永不更新的死檔案，所以起不到任何實(shí)際的作用。但是現(xiàn)在就只能做到這個(gè)層次了，因?yàn)樵诋?dāng)前的情況下，沒(méi)有一個(gè)主體能夠擔(dān)負(fù)起這個(gè)健康守門人的責(zé)任，所以必須要對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供體系進(jìn)行重構(gòu)。

（三）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供體系的重構(gòu)

在我國(guó)大城市中，很難在短期內(nèi)要求社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)生的水平有本質(zhì)上的提高，而且民眾對(duì)社區(qū)的不信任也非短期可以化解，民眾去醫(yī)院看病的習(xí)慣基本已經(jīng)根深蒂固。因此，如果用疏的思路，就應(yīng)該正視這個(gè)現(xiàn)實(shí)，否則改革可能越改越糟糕。比較可行的思路不是像現(xiàn)在很多觀點(diǎn)認(rèn)為的應(yīng)該關(guān)掉大醫(yī)院的門診部，實(shí)現(xiàn)強(qiáng)制的社區(qū)首診，而是要保證門診部的容量甚至根據(jù)服務(wù)民眾的需要可以適度擴(kuò)充。醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的結(jié)構(gòu)要相應(yīng)變化。第一，適當(dāng)壓縮專家門診的數(shù)量，因?yàn)楝F(xiàn)在專家門診很多都是在診治常見(jiàn)病；第二，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)的首診與轉(zhuǎn)診，也就是說(shuō)民眾必須首先到醫(yī)院的普通門診就診，如果需要，再轉(zhuǎn)診到相應(yīng)的專家門診；第三，實(shí)現(xiàn)病人的簽約制，一個(gè)民眾在一定時(shí)間內(nèi)必須選擇一家二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就近簽約；第四，一個(gè)民眾必須同時(shí)簽約一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，可以逐步建立一個(gè)家庭全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)；第五，實(shí)現(xiàn)患者的信息在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院的互認(rèn)互通；第六，社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院要有緊密的實(shí)質(zhì)性協(xié)作。

這樣的制度重構(gòu)完成后，醫(yī)院將成為初診的主要機(jī)構(gòu)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主要成為健康管理和復(fù)診的主體，承擔(dān)預(yù)防、保健、康復(fù)、復(fù)診等。患者就診的流程是，簽約患者首診可以有兩個(gè)選擇，一是去簽約醫(yī)院，二是去簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。如果去醫(yī)院，則必須首先根據(jù)分診的建議看某個(gè)普通門診，比如說(shuō)內(nèi)科還是外科，如果普通門診能夠解決，該接診醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行治療，治療結(jié)束后，如果需要復(fù)診，該醫(yī)生會(huì)決定復(fù)診是否繼續(xù)需要來(lái)醫(yī)院還是可以到簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)去就診即可。如果該門診不能解決患者的病情，將轉(zhuǎn)診到院內(nèi)的專家門診，流程與前面相同，但是該專家門診結(jié)束后，如果需要復(fù)診，該專家會(huì)決定復(fù)診是回到醫(yī)院的專家門診，普通門診還是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的門診。當(dāng)然，如果該醫(yī)院的專家門診還是無(wú)法解決患者的病情，他會(huì)選擇其他更有能力診治該疾病的其他醫(yī)院的相關(guān)專家門診。如果初診去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，則由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生在診治后決定是自己診治還是轉(zhuǎn)診。

不管民眾在何處就診，就診結(jié)束后民眾所有的就診記錄將統(tǒng)一反饋到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的健康平臺(tái)，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生整理并錄入健康檔案。此外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員要定期與簽約民眾進(jìn)行溝通，持續(xù)跟蹤其健康狀況并提供相應(yīng)的健康指南。這樣就可以通過(guò)當(dāng)前的體系重構(gòu)，讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院各司其職。醫(yī)院醫(yī)生初期的工作量可能增大，但是減少了很多繁瑣的健康管理工作，而且復(fù)診的壓力可以被分擔(dān)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療的壓力被釋放，從而可以擔(dān)負(fù)起健康守門人的作用。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員可以定期到醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)的輪轉(zhuǎn)和培訓(xùn)，保證了醫(yī)院醫(yī)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)生的共通知識(shí)。

在這樣的體系重構(gòu)后，現(xiàn)在的信息手段就可以派上大的用場(chǎng)，比如可以在醫(yī)院實(shí)現(xiàn)普通門診的全部預(yù)約，由于普通門診的數(shù)量比現(xiàn)在的供給可能還要大，所以就不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的倒號(hào)等問(wèn)題。而專家門診的預(yù)約將不會(huì)對(duì)大眾開(kāi)發(fā)，而是通過(guò)普通門診進(jìn)行預(yù)約，所以既保證了實(shí)名制，又保證在出問(wèn)題的時(shí)候可以找到直接的預(yù)約責(zé)任人，這樣專家門診的倒號(hào)行為可能就難以生存。由于是普通門診進(jìn)行專家門診預(yù)約，可以更好地把控病情，把真正的疑難雜癥病人轉(zhuǎn)診給專家診治，既節(jié)約了專家的時(shí)間又對(duì)專家的業(yè)務(wù)有更好的提升。同時(shí)，年輕的普通門診醫(yī)生可以有更多的機(jī)會(huì)得到鍛煉，從而能夠在較短的時(shí)間內(nèi)提高醫(yī)療水平。

當(dāng)然，這個(gè)事情的難點(diǎn)在于醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的全力協(xié)作以及資金的分配，尤其是后者更為關(guān)鍵，因?yàn)楝F(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院都是獨(dú)立核算的，費(fèi)用如何在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間進(jìn)行合理分配，必須進(jìn)行細(xì)致的核算，方能保證對(duì)醫(yī)院醫(yī)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)生的正向激勵(lì)，防止出現(xiàn)扭曲激勵(lì)，導(dǎo)致醫(yī)生之間的內(nèi)訌和踢皮球，最終不但不利于患者甚至可能更加坑害了患者。

以上的改革當(dāng)然要輔以其他系統(tǒng)的改革，比如醫(yī)保支付制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)療生產(chǎn)流通體系以及區(qū)域衛(wèi)生醫(yī)療體系之間的合作等，但是前面的三條是非常重要的。如果各個(gè)城市前面三條能做好，不論是結(jié)構(gòu)性看病問(wèn)題還是虹吸問(wèn)題都可以得到很大的緩解，假以時(shí)日并不斷總結(jié)完善，大城市的醫(yī)療病可以逐步得到根治。

說(shuō)明：本文系基金項(xiàng)目【國(guó)家社科基金項(xiàng)目“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院協(xié)同改革模式研究”（11CGL095）；國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目“大中型城市公立醫(yī)院改革的醫(yī)療聯(lián)合體模式理論和實(shí)證研究”（71071094）；“醫(yī)保支付制度對(duì)利益相關(guān)者作用機(jī)理及整體優(yōu)化機(jī)制研究”（71273176）；“醫(yī)保支付約束激勵(lì)公立醫(yī)院優(yōu)化遞送體系研究”(71573175)】

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責(zé)任編輯：張 煒

DOI:10.3969/j.issn.1674-7739.2016.02.009